Open-door laminoplasty（ODLP）は.有効な頸髄減圧術とされ.頸椎症性脊髄症（CSM）の治療に広く用いられています。 多くの利点があります。 この手術には多くの利点があります。脊髄支持の喪失を最小限に抑え.頸椎の安定性を保つことができること.硬膜の広い範囲を骨組織で覆うため.瘢痕組織による頸髄の圧迫を軽減できること.頸椎の運動性への影響が比較的少ないこと.頸椎における後方配列障害と遅延性神経変性をある程度防止できる可能性があることです[1]。 本論文では.脊髄性頚椎症患者25名の臨床症状.画像特性.術後の長期経過を解析し.脊髄性頚椎症後方手術の有効性と各種画像因子との相関を探り.脊髄性頚椎症に対する治療選択の参考指標とすることを目的としている。
1.データおよび方法
(1) 手術の適応
(発達性脊柱管狭窄症による頚髄病変 ②複数椎体セグメントの椎間板病変（頚椎症）又は3椎体以上の病変を有する後縦靭帯骨化症 ③後側からの頚髄の圧迫による臨床症状（靭帯肥大.石灰化又は骨化など）。
(2) 調査対象者
1997年8月から2001年2月までに.当科の同一手術チームにより脊髄性頚椎症に対する後方「単孔式」椎弓形成術を受けた患者のうち.次の条件を満たす患者を対象とした：(i)罹患期間が1年以上.(ii)年齢が50歳から65歳.(iii)術前の頚椎に異常がなかったこと。 (3) 頚椎・脊髄の病態を示すことができる術前の鮮明なX線写真.CTフィルム.MRIフィルム.術後・経過観察のCTフィルム (4) 完全な経過観察データ (5) 予後に影響を及ぼす可能性のある他の併存疾患（外傷後変性.運動ニューロン障害等）の除外。
(3)方法
(i) 患者の画像特性の記録：頚椎の湾曲（主に後凸変形）.頚椎の安定性.手術前後の最狭部の脊柱管面積.該当セグメントの頚髄の形態・病理変化などの要因分析（CT.MRIワークステーション Archive Managerソフトウェアによる面積測定）。
(ii) 術前.術後.経過観察の状態を日本整形外科学会脊髄損傷機能評価法（JOAスコア）に従って個別にスコア化した。
(iii) 画像観察因子と臨床的 JOA スコアについて.線形回帰または重回帰.ANOVA を行う。さらに.無作為化データ.対のデータの平均の t 検定などの統計処理.必要に応じて関連統計図表を作成すること。
(iv）結果の判断.収集.評価に偏りが生じないよう.本試験では「三重盲検法」を採用し.試験結果の客観的な評価を可能にした。
2.実績
その数は25件で.うち16件が男性.9件が女性であった。 手術時の年齢は50歳から65歳.平均54.2歳.罹病期間は12カ月から42カ月.平均25.8カ月.経過観察期間は6カ月から48カ月.平均26.3カ月であった。
画像所見は.術前の頚椎湾曲異常が10例（主に後凸変形.湾曲の直線化は統計に含まず）.術後の経過観察では程度の差はあれ変形の悪化が見られた.過屈曲・過伸展は6例に頚椎不安定性を認め.椎体滑脱1例.椎体間角化5例.MRIは5例に脊髄の信号変化を認め.いずれもT2高信号.T1低信号.うち3例は長節性拡大型.2例は限定型である。 (1) 予後に影響を与える要因
(1) 予後に影響を与える要因の分析
(1) x1.x2.x3.x4.x5.x6をそれぞれ独立変数異常湾曲.不安定.髄内信号変化.骨性脊椎管面積.脊髄面積.術前JOAスコア.yを応答変数遠隔フォローアップJOAスコア（JOAフォローアップ）として重回帰分析を実施した。 回帰式は y=4.886C0.633x1C1.217x2C0.735x3C0.016×4+0.044×5+0.761×6 となり.また ANOVA は P=7.9E-09 で行われ.x2 および x5 偏回帰係数の t-test P 値はそれぞれ 0.041 および 0.055（0.05 近し）.x6 偏回帰係数検定の P 値は 4.38E-05 であっ た。 値は4.38E-05，複素相関係数R=0.81であり，この回帰式は，頸椎不安定性，脊髄面積，術前JOAと長期予後との間に線形相関があり，一方，頸椎湾曲，髄内信号変化，骨性脊髄管面積とCSMの術後成績との間には線形相関がない点で有意義であった．
2.独立変数x1.x2.x3.x4.x5は一定とし.応答変数は術前JOAと比較して遠隔フォローアップでのJOAの増加とした。 再び統計解析を行ったところ.回帰式：y=5.406C0.827x1C1.234x2C1.153x3C0.016×4+0.014×5；P=0.0001.×1とx3の偏回帰係数検定P値：0.016となり 0.072.0.068（0.05に近い）.x2偏回帰係数検定P値0.028.R＝78 この回帰式は.頸部湾曲.不安定.髄内信号変化が術後症状改善絶対得点と線形相関があり.一方.脊椎管.脊髄面積はない点で有意であることがわかった。
(2)術前術後の狭窄部脊柱管面積と術後成績への影響についてさらに考察する。
手術前後の骨性脊柱管の面積はそれぞれ114.92 ± 18.67 mm2.173.32 ± 28.48 mm2で.t検定では両者に有意差があり（p＜0.01）.ODLP手術は脊柱管の拡大と側底部の除圧という目的を達成したことが示されました。 術前の骨管面積が100mm2以下.または術後の骨管面積が150mm2以下の場合.経過観察時のJOAスコアが有意に低下しており.骨管面積も手術の効果を判定する上で無視できない要因であることが示唆された。
(3) 手術後のODLPの有効性の観察
JOAスコアは.術前8.80±2.84.術後11.72±2.62.長期フォローアップ時12.56±3.07。術前.術後.フォローアップ時のペアデータに対してt検定を行ったところ.p値はそれぞれ1.61E-9.0.023となり.平均値の間に有意差があることが示唆された。 この結果から.頚椎後方手術の有効性は肯定的であり.長期的なフォローアップでさらに改善されることが示されました。
3.ディスカッション
画像診断は頚椎症の診断・治療において重要な参考値であり.画像データから頚椎後方除圧術の長期効果を予測することは臨床的に有用である。 頚椎手術の成績には.年齢.罹病期間.状態.頚椎の安定性.神経学的合併症.画像的特徴など様々な要因が影響する。 筆者は.多すぎる要因の干渉を排除し.画像因子と臨床成績の相関をできるだけ純化するために.年齢.疾病期間.関連合併症に限定して症例を選択することにしている。 その結果.予後を予測する因子の中で.術前病変の程度が最も予後に影響する因子であり.それぞれの画像因子の役割は異なることがわかった。
(1) 病変の程度
術前のJOAスコアは術後および経過観察のJOAスコアに直接影響し.すなわち術前の患者の脊髄の機能状態が術後の回復を大きく左右し.CSMの早期診断と治療の重要性をさらに示した。 ODLP後のJOAスコアの有意な上昇と臨床症状の経時的さらなる改善は.この手術が脊髄の減圧を長期にわたって提供でき.満足できる効果を持つことが確認された。 満足のいく治療効果が得られます。
(2)頚椎の湾曲
生理的湾曲のある患者さんでは.一般的に術後の回復が良好ですが.湾曲の消失.特に頚椎後屈の患者さんでは.椎弓形成術後に頚椎の安定性や脊柱管内の荷重バランスに影響が出るため.変形がより顕著になり脊髄のゆとりも少なくなっています。 その結果.頸椎後屈のあるものでは.それ以上悪化させることなく術後の脊髄機能を回復させることができたが.期待される手術成績を低下させるようであった。 そのため.ODLP手術の相対的禁忌とされる著しい後屈を有する症例では.前方除圧式椎体間固定術が提案されていますが.3分割（以上）の固定術は.上下のセグメントの変性促進やインプラントの非癒合など依然として多くの問題を有しています。
(3)頚椎の不安定性
不安定性が頸椎損傷の主要因であることが多く.予後を左右することはよく知られています。 頚椎不安定症の基準は.頚椎過屈曲・伸展X線検査で測定した椎体が3.5mm以上前方または後方にすべるか.椎間角が11度以上となることです（後者は「生理曲線骨折」とも呼ばれます）。 頚椎変性症では椎間運動異常が多く.脊椎すべり症よりも不安定性の兆候であると考える著者もいる。 不安定な椎間部の過活動は.椎間関節にストレスを集中させ.溝の狭窄を引き起こす。一方.狭窄した溝の神経組織への機械的刺激が増大し.脊髄の損傷に対する慢性炎症反応が誘発されるのである。 術前の不安定性を放置すると.ODLP後に頚椎の安定性が低下し.脊髄の局所的な機械的圧迫は短期間緩和されるものの.頚椎の変性や脊髄の慢性炎症を促進し.寛解後に臨床症状が悪化します。
(4) 狭窄部の骨性脊柱管または頸髄部
(4) 狭窄部における骨性脊柱管又は頚髄の領域
その結果.骨性脊柱管の面積と手術前後の神経機能の改善度には直線的な相関は見られなかったが.手術前の脊髄の断面積は予後とよく相関し.面積が大きいほどスコアが高く.予後がよいことがわかった。 これは.一方では脊髄減圧術の重要性を示し.他方では.CSMの病態は単に脊柱管容積の減少だけではなく.頚椎変性.椎間板変性.脊髄前部血管の痙性閉塞.脊髄の局所炎症性水腫などの物理化学的因子が影響していることを示し〔.CSMの診断・管理は複数の画像所見の総合解析に焦点を当てるべきとしている〕。 このことから.脊柱管面積を病態や予後を判断する指標とすべきではなく.術中に脊柱管面積の増大を追求することで頸椎の安定性が低下し.硬膜外瘢痕形成の可能性があり.手術成績に影響する可能性があることが示唆されます。
(ii) 脊柱管狭窄の程度はその機能的変化と並行しないが.脊柱管面積の著しい減少（100mm2未満）は.しばしば重篤な臨床症状と術後の回復不良を示す。後縦靭帯骨化を伴う発達性脊椎狭窄では.すでに狭くなった脊椎管が広範囲な変性や複数のセグメント病変に基づいてさらに狭くなり.急速に発症し重症化して.予後不良の患者がよく見受けられる。
(また.拡大後も脊柱管の面積が150mm2以下だと予後が悪いという結果が出ています。多くの学者が.減圧後の脊柱管の面積は160mm2以上.ラミナは硬膜嚢から5mm持ち上げることを推奨しています。 減圧後の脊髄の面積と神経機能の改善との相関を調べることができれば.CSMの病態がよりよく理解できるようになると思います。
(5) 脊髄の信号変化
MRIは臨床で広く用いられており.脊髄信号の変化は脊髄の機能評価.治療.予後の重要な参考となるが.画像表現の複雑さから.予後への影響は不確実であり.個々の症例に依存することが多い。 活動中の生体では.T1強調信号とT2強調信号の変化の違いにより.細胞活動の生化学的バンド図を直接観察することができ.生体全体の機能・代謝過程の生化学的情報を得ることができる。 脊髄の損傷部位の組織は.急性期の可逆的変化（水腫. 出血）から慢性期の不可逆的変化（変性.壊死.嚢胞変性 など）へと.時間の経過とともに一連の病態生理学的変化を受 ける。 初期には.高信号は臨床症状.脊髄圧迫の程度.予後と有意な相関があり.しばしば予後不良を示すと考えられていた。研究が進むにつれ.両者に有意な相関はないとする学者もおり.また.T2強調信号の高いCSM患者は術後の症状改善がより顕著であると指摘する学者もいるほどであり.中には 予後は良くなっています。 高信号のT2強調画像は脊髄の機能状態や予後を判断するのに有用であるが.より価値のある情報を提供するためにはT1強調画像と組み合わせるべきであると著者らは述べている。 さらに脊髄が圧迫されると.脊髄灰白質の前角細胞に壊死性嚢胞性変化が起こり.T1低信号.T2高信号を示し.そのほとんどが不可逆的な変化であることがわかる。 また.病変の範囲も予後に影響し.信号変化の範囲が広いと回復が悪く.狭いと予後への影響は比較的少ないと言われています。
結論として.後頚部「単孔式」椎弓形成術は比較的成熟した手術手技であり.術後経過観察においても満足のいく結果が得られている。 予後を決定する条件に加えて.画像診断では頸椎の安定性と脊髄面積が予後に大きな影響を与え.頸椎の湾曲.術前術後の骨性脊髄管面積.髄内信号変化などが条件ごとに術後の回復の度合いを決定することが多いようです。