持続性便秘は一般的な症候群である。 近年.社会習慣や食生活構造の変化により.便秘の発生率は増加傾向にある。 この病気の初期段階への注意が欠けていること.診断と治療が標準化されていないことが.長期的な効果に影響する主な理由である。 1.難治性便秘の標準化診断 近年.結腸.直腸.骨盤底の解剖生理と便秘の診断と治療に関する研究（結腸輸送機能検査.糞便画像検査.肛門マノメトリー.骨盤底筋電図検査.水膀胱強制排出検査などの病因診断）は大きな進歩を遂げている。 しかし.便秘の診断では.選択が関連している。 2.頑固な便秘の非外科的標準化治療沸騰頑固な便秘は一般的に良性の機能性疾患であり.合併症がないなど.便秘自体は生命を脅かすものではないので.非外科的治療（下剤.行動療法.バイオフィードバック療法など）は頑固な便秘の第一選択であり.下剤は便秘患者の非外科的治療の重要な部分であるが.単一の手段になってはならない。 現在.下剤の乱用や不規則な使用は便秘患者の治療における「腫瘍」となっており.重要な理由で患者の非外科的治療の失敗に繋がっている。 臨床診療はRome III基準に厳格に基づき.フィブリン製剤を第一選択薬.容量性下剤を第二選択薬.浸透圧性下剤を第三選択薬.刺激性下剤と腸力学的下剤を第四選択薬として.患者を階層的に治療すべきである。 われわれの予備調査では.便秘患者は腸内細菌叢障害と関連していることが多く.大腸粘膜の慢性炎症が便秘の発症と進行に重要な役割を果たしていることがわかった。 食物繊維とプロバイオティクスおよびグルタミンの併用は.有効性という点で互いに補完し合い.薬力学的に高め合う効果がある。 したがって.臨床では食物繊維とプロバイオティクスを便秘治療の第一選択薬として使用している。 バイオフィードバック療法とは.セラピストによる患者の肛門・骨盤底筋活動の表面筋電図.肛門管圧受容器.肛門フィンガープリンティングなどを通して患者の排便行動を把握し.セラピストの指導のもと.腹腔内圧を高めるための腹筋の適切な使い方や.出口閉塞を軽減するための骨盤底筋の弛緩の仕方を習得し.排便を完了させることである。 骨盤底筋運動の不調和や骨盤底筋弛緩症候群に起因する出口閉塞型便秘に対して.バイオフィードバック療法は.簡便.非侵襲性.副作用がない.繰り返し治療が可能.受け入れやすい.治療費が安い.外来治療が可能などの利点がある。 しかし.単独での効果は低く.海外で報告されている有効率は30％程度である。 バイオフィードバック療法と薬物整粒療法を併用すれば.治療効果のさらなる向上が期待できる。 便秘の特徴として.患者がさまざまな精神障害を抱えていることが多い.
季節的なエピソードがある.疲れると悪化しやすい.などのため.便秘患者の非外科的治療の持続性を確保し.体系的な治療を行うことは.非外科的治療の効果を向上させる重要な要素である。 したがって.医師は治療計画を立てる際.疾患要因に加えて.持続可能な治療にも注意を払うべきである。 条件付き医療機関は難治性便秘のデータベースを構築し.フォローアップシステムを構築し.患者に治療プログラムの遵守を促すとともに.治療効果を記録し.治療失敗の原因を分析し.段階的治療と個別総合治療の原則を厳格に実行すべきである。 3.難治性便秘の標準化された外科治療外科治療は.難治性便秘の非外科治療失敗後の最後の手段である。 難治性便秘の非外科的治療失敗後の最後の手段は外科的治療である。 外科的治療の前に.外科医は便秘患者によって臨床症状が多様であり.その基礎にある病態生理学的変化が異なることを十分に認識すべきである。 便秘は機能的な疾患であり.合併症がなければ生命を脅かすことはない。 患者はQOLを改善するために手術を選択し.手術結果に大きな期待を寄せている。 したがって.不可逆的となりうる外科的治療を行う前には注意が必要である。 各患者の臨床症状の重症度と基礎にある生理学的異常を十分に評価し.目標とする手術計画を立てるべきである。 患者の術後の排便・排便制御機能を良好にすると同時に.さまざまな合併症の発生を回避する必要がある。 難治性便秘の外科治療は臨床医にとって難しい問題であり.満足のいく治療結果や合併症による医事紛争はよくあることである。 その原因の多くは.手術の技術的ミスではなく.手術スタイルの不適切な選択にある。 便秘治療に対する大腸切除術または大腸全摘術の使用は1908年に文献に報告され.1984年以降.便秘治療に対する大腸切除術の適応は緩徐発信性便秘と診断された患者に限定された。 この手術の使用は1990年代初頭にピークを迎えた。 1999年のメタアナリシスでは.大腸切除術の有効性と合併症が系統的に検討され.合計32の症例対照研究（12～106例）からこの手術の有効性に関する情報が得られた。 全体の患者満足度は86％であった。 最も一般的な術後合併症は小腸閉塞で.平均発生率は18％.それに対応する再手術率は14％であった。 最大41％の患者が術後も腹痛を訴えていた。 手術後の腸機能の低下.特に下痢.腸閉塞.便秘の再発が主な原因である。 排出口閉塞性便秘にはいくつかのタイプがあるが.直腸前方突出と直腸内挿管が最も一般的である。 経膣的.会陰的.肛門的.あるいは経腹的手術の併用など.従来のさまざまな外科的アプローチは.長期成績が不正確で.合併症や術後再発の割合が高い。 その結果.いずれの手術法も大きな利点を持たず.長期的に臨床で広く使用することはできない。 1980年代にループ吻合術が発明されて以来.出口閉塞性便秘の治療にループ吻合術を用いることが臨床的に注目されるようになった。 経肛門的直腸吻合切除術(STARR)は冗長な直腸組織を切除することにより直腸機能を改善する目的で行われ.その機序は明らかではないが.直腸のコンプライアンスと感覚能力を改善することにより排便を促進すると考えられている。 この手技の利点は侵襲が少なく.手技が容易で.術後の痛みが少ないことである。 患者にも受け入れられやすく.直腸の解剖学的異常が明らかでない出口閉塞型の排便の患者にも施行されており.誤用の傾向に注意すべきである。 出口閉塞を伴う軽度または単純な直腸内膜脱患者では.この手術の即効性は良好である。 しかし.骨盤底弛緩を病的基盤とする重度の排出口閉塞性便秘では.直腸粘膜脱は複数の病的解剖学的変化のひとつにすぎず.特に緩徐排出性便秘との組み合わせでは.この手術の有効性は限られ.再発率は高い。 高い割合の患者が重篤な術後合併症（吻合部瘻孔.直腸狭窄など）を起こす可能性がある。したがって.症例選択の基準やこの手技の長期的有効性を明らかにするためにさらなる研究が必要である。 一度肛門の解剖学的構造が変化し.症状が緩和されないと改善手術は困難であるため.便秘患者に対する肛門手術は慎重に行われるべきであることを強調しておく。
このような理解に基づき.私たちは難治性混合性便秘の外科的治療法.すなわち.結腸亜全摘術を行い.緩慢な伝達の原因を取り除くと同時に.上行結腸と直腸（後壁）の側方吻合術を行い.骨盤底の解剖学的・機能的障害を矯正することで.出口閉塞の原因を取り除く方法を考案しました。 私たちはこの手術を金陵
法と名づけた。 現在までに800例以上が施行され.追跡調査の結果.この手術の短期および長期の有効性は満足のいくものであることが示されている。 便秘の外科的治療における腸瘻造設術の役割は無視できない。 便秘の外科的治療における腸瘻造設術の役割は以下の通りである：(1) 確定的な外科的処置として。 (2) さらなる治療の指針とする。 (3) 他の外科的治療の失敗や合併症の場合の救済措置として。 決定的な治療法として.腸瘻造設術は.脊髄損傷.巨大結腸.出口閉塞など.排便障害を特徴とする成人および小児のさまざまな患者に使用されてきた。 人工肛門または回腸瘻の選択を支持するエビデンスはなく.回腸瘻造設術後には多くの術後合併症があり.人工肛門造設術後の転帰は好ましくないこともある。 腹腔鏡やロボットなどの低侵襲技術は大腸肛門外科の他の分野で広く用いられているが.便秘の外科的管理の分野では関連する報告は少ない。 現在.便秘手術における腹腔鏡の使用を制限している主な問題は.術後の癒着性腸閉塞の発生率が高いことである。 腹腔鏡下大腸亜全摘術における主な技術的困難は肝・脾弯曲部の遊離であり.便秘症患者は結腸が長くねじれ.脾弯曲部が隆起している傾向があるため.腹腔鏡手術の難易度が高くなる。 腹腔鏡手術は症例数の積み重ねとともに技術的な発展曲線を描くが.われわれは2007年に便秘外科治療の専門グループを立ち上げ.100例の腹腔鏡下鎭静術を終了したが.開腹手術と手術時間に大きな差はなかった。 一方.術後の癒着性腸閉塞の予防対策としては.腹腔内への大量の生理食塩水灌流が最も有効である。 今後.便秘に対する外科的アプローチのさらなる合理化と腹腔鏡技術の発展により.低侵襲手術は便秘治療においてより重要な役割を果たすと考えられる。