腹部大動脈瘤（AAA）治療の変遷は.大量侵襲から低侵襲への血管外科手術の進化の典型例である。 1991年にParodiが初めて血管内大動脈修復術（EVAR）を報告して以来.EVARは急速に進化し.その有効性と低侵襲性が認められてきた。 ステントグラフト(SG)の改良.手術手技の向上.術後合併症管理の改善.画像評価技術の進歩により.現在ではこの手技はほぼ成熟している。 ステントグラフトの開発 EVAR技術の発展に伴い.SGの性能と機能は向上した。 合金ステントと極薄オーバーレイの組み合わせが最適化され.SGの柔軟性が向上し.デバイス導入システムがより低侵襲でシンプルになった。 SGのサイズを圧縮し.導入されるデバイスの直径を小さくすることで.大腿動脈や腸骨動脈でさえも.外科的露出の必要性をなくし.低侵襲にすることができる。 改良された離脱方法により.離脱.位置決め.調節が容易になった。 近位固定部位の解剖学的構造が悪い患者（短い頚部.角度.大口径など）.あるいは内臓動脈の開口部が関与している患者に対しては.内臓血液供給を維持するために「in situ window」手技あるいはwindowed SGが用いられる。 前者はまだ研究中であるが.後者はすでに利用可能である。 腎上動脈瘤.腎周囲動脈瘤.さらにはIV型胸腹部大動脈瘤に対する開窓SGでは.腎動脈.上腸間膜動脈.さらには腹部幹のレベルを超えた近位部での固定が可能となり.EVARの適応が大きく拡大した。 しかし.我々は次のことも認識する必要がある：開窓SGは術前に高水準の画像評価と計測を必要とする；また.はるかに高水準の手術手技を必要とし.術者はEVARの実績ある経験と腎動脈や他の腔の内腔治療の優れた手技の両方を持っていなければならない。 この種のSGの中・長期的な合併症として.位置ずれ.ステント解離.内臓血管の閉塞なども考慮に入れる必要がある。 内腸骨動脈の管理はEVARの遠位固定部の管理の重要な要素である。 AAA患者のほとんどが下腸間膜動脈を閉塞しており.時には人工塞栓術を必要とすることから.内腸骨動脈の少なくとも片側は温存することが一般的に認められている。 両側総腸骨動脈瘤を合併している場合や.片側の内腸骨動脈がすでに閉塞しており.両方の内腸骨動脈が閉塞すると重度の臀部筋虚血や腸管壊死に至る可能性がある場合には.内腸骨動脈を温存することが特に重要である。 これは.腸骨動脈分枝SGや内腸骨動脈再建術などの方法ですでに可能である。 以上のように.EVARの技術的な成功には.術前の画像評価を十分に行い.近位および遠位の異なる固定部位に応じて適切なSGを選択することが必要である。 手術ステップの改善 以前は.まず術中に腹部大動脈造影を行い.腎動脈.動脈瘤上縁.腹部大動脈分岐部.総腸骨動脈分岐部の位置を確認した後.スーパーハードガイドワイヤーを交換し.SGデリバリーシステムを導入していた。 実際には.超硬ガイドワイヤーとデリバリーシステムの導入により.動脈瘤頸部.動脈瘤体.アクセス動脈の歪みが修正され.解剖学的位置が変化し.再ポジショニングが必要となり.放射線摂取量.造影剤の量.手技時間が増加することがわかった。 これによって手技が簡略化され.放射線摂取量と造影剤の使用量が減少する。 合併症の予防と管理 時が経つにつれて.エンドリーク.内張.SGの変位.動脈瘤破裂.SGの骨折や破損.SG感染.間欠性股関節跛行.大動脈腸瘻などの特異的な合併症が.初回EVARを受けた患者にも起こり始めている。 これらの合併症は注目されるようになり.管理も高度になってきている。 これらの合併症の中で特に注目されているのはエンドリークの予防と管理である。 I型およびIII型のエンドリークはしばしば術後AAA破裂の最大の危険因子であるため.いったん発見されたら.バルーン拡張.カフ解除.金属ベアステントなどの内腔手段によって速やかに是正するよう管理すべきである。 I型エンドリークの多くは器具に関連したものであり.その多くはSGの変位による二次的なものである。 Open-window型SGは.腎上部に固定された有刺鉄線のデザインにより.変位の発生率を効果的に減少させることができるため.使用することができる。 2003年.復旦大学血管外科研究所は関連機関と共同で.I型エンドリークを予防する機能性SGとII型エンドリークを予防する薬剤コーティングSGを開発し.いずれも特許取得に成功している。 拡大するEVARの適応 EVARの適応は拡大し続けており.例えば破裂AAA（rAAA）.腎周囲AAA.偽動脈瘤.炎症性動脈瘤.感染性動脈瘤などが報告されている。 中でもrAAAに対する内腔治療が注目されている。 破裂AAAに対する開腹手術の高いリスク（死亡率32％〜80％）に比べ.rAAAに対するEVARは.出血量.ICU滞在期間.早期合併症.全死亡率をほぼ17％（0〜40％）減少させる効果がある。 ほとんどの研究者は.rAAAの管理において緊急EVARを行う適切な患者を選択することは可能であると考えている。 1990年代のEVARの登場は.従来の外科的治療の地位に挑戦するものであった。 今日.欧州のEUROSTAR.英国のEVAR trail 1.オランダのDREAM試験などの多くの臨床報告やエビデンスに基づく医学的研究.その他の多施設共同無作為化比較臨床試験により.EVARは従来の開腹手術よりも周術期の安全性が高く.動脈瘤関連死亡率の低下に有効であることが確認されている。 高リスクの患者に対しては.EVARが妥当な治療選択肢であることは.ほとんどの学会も認めている。 EVARの実現可能性と短期的な良好な成績を確認する一方で.上記の臨床試験の追跡結果は.開腹手術に比べて術後合併症や再介入の割合が比較的高いことも指摘している。 しかし.EVARの合併症のほとんどは依然として低侵襲の内腔手技によって再介入が可能であることを認識する必要があり.SGの継続的な改善と手術手技および周術期管理の成熟度の向上により.EVARの適応は今後も広がっていくと考えられる。 この手技は1997年に中国に導入され，急速に中国の血管外科のホットスポットとなった。 この10年間で.上海.北京.広州などEVARのパイオニアである主要な治療室はEVARの治療において多くの経験を蓄積し.中国はEVARの症例数で世界をリードしている。 われわれは.この新しい技術の普及と促進に力を尽くし.手技を洗練させ.器具を改良し.中国.アジア.さらには世界における多施設共同前向き対照研究を組織し.血管内治療専門医のトレーニングシステムと地域トレーニングセンターを確立し.EVAR治療の推奨プロトコルを開発し.最終的にはEVARの継続的な発展と改善を促進し.より多くの患者がEVARを受けられるようにしたいと考えている。 その目的は.血管内膜外科医と地域のトレーニングセンターのためのトレーニングシステムを開発し.EVAR治療の推奨プロトコルを開発し.最終的には.より多くの患者がEVARの恩恵を受けることができるように.EVARの開発と改善を促進することである。