糖尿病は.様々な病原因子が生体に作用して起こる一連の代謝異常である。 人々の生活水準の向上に伴い.近年.糖尿病の罹患率は急激に増加しています[1]。 1999年.世界保健機関（WHO）は.糖尿病患者における神経障害と様々な程度の末梢血管障害の組み合わせにより.下肢に感染.潰瘍形成.深部組織破壊を引き起こすものを糖尿病性足と定義しました。 糖尿病足の治療には.薬物療法と外科的療法の併用が必要であり.特に正しい外科的療法の選択は.障害発生率の低下.四肢機能の保存.切断部位の減少に極めて重要である。 糖尿病足の現在の分類と外科的管理について以下に概説する。 河南中医薬大学第一附属病院末梢血管医学科 劉平
1.糖尿病足の分類方法
1.1 ワグネラー・グレーディング・システム：最も一般的に使用されている古典的なグレーディング方法。 臨床症状により.0～5の6段階に分類されます：Grade 0：足潰瘍の危険因子を有するが.現在潰瘍のない足.Grade 1：足の皮膚表面に潰瘍があり.臨床的に感染がない.Grade 2：潰瘍が深く.しばしば軟組織感染を伴うが膿瘍や骨の感染がない.Grade 3：骨の組織病や膿瘍を伴う深い感染.Grade 4：限局性壊疽（足指.かかと.前足背部など） グレード5：足全体の壊疽（えそ）。 この方法は.糖尿病足の範囲をよく説明することができますが.糖尿病足の自然経過を反映しておらず.壊疽が虚血によるものか感染によるものかを区別することが困難です。 そして.虚血性か感染性かで.その治療や予後に違いが出てきます。
1.2 University of Texas Diabetic Foot Classification [2]：この分類は.潰瘍の深さ.感染の程度.虚血の程度を評価するものである。 グレードの程度は.潰瘍の深さによって4つのクラスに分けられます。例えば.クラス1：潰瘍の既往.クラス2：表層潰瘍.クラス3：腱までの深部.クラス4：骨や関節への浸潤です。 グレードは潰瘍の原因に基づき.A：感染なし.虚血.B：感染.C：虚血.D：感染と虚血の4段階で評価されます。 潰瘍の分類は.潰瘍の深さ.感染の程度.虚血の程度を評価し.病因と範囲の両方を考慮したグレーディングとステージングの組み合わせが必要である。 調査では.潰瘍の重症度や病期によって切断率が上昇することが示されています。 非感染.非虚血性潰瘍の場合.追跡調査中の切断はなかった。骨組織より深い潰瘍の場合.切断率は11倍になり.感染と虚血が共存する場合.切断率はほぼ90倍となった。 この方法は比較的複雑で.臨床ではほとんど使用されず.ほとんどが研究用であるが.予後を判断する上でWagnerグレーディングシステムより優れている[3]。
1.3 疾患の自然経過に基づく簡易なグレーディングシステム [4]: EdmondsとFosterによって.足病変の自然経過に基づく簡易なグレーディングシ ステムが開発された。 この方法は.神経や血管の病変がないグレード1のローリスク.神経や血管の病変にカルス.水腫.足の変形などの危険因子を加えたグレード2のハイリスク.グレード3の潰瘍形成.グレード4の足感染.グレード5の壊疽.グレード6の回復不能の足の6段階に分類されます。 このアプローチにより.患者さんのリスクレベルに応じた層別管理のための管理・予防策の策定が容易になります。
1.4 病変の性質による分類：湿性壊疽.乾性壊疽.混合壊疽の3つの臨床型がある[5]。 湿性壊疽はより一般的で.糖尿病患者の足の約75％を占め.しばしば末梢神経障害.感染性敗血症性皮膚病変.重症の場合は全身倦怠感.中毒または敗血症を併発する。 乾性壊疽は.糖尿病性足壊疽の患者さんの5％に過ぎず.あまり一般的ではありません。 混合壊疽は.糖尿病性足壊疽の患者の約20％を占め.一般に重症で.潰瘍部分が多く.面積が広く.しばしば手足の大部分または全部を侵し.切断率も高くなります。
1.5 病因による分類：糖尿病性足潰瘍および壊疽は.神経性.混合性.虚血性に分類される[6]。 神経原性潰瘍は通常.暖かい皮膚.感覚麻痺.乾燥した潰瘍.痛みの鈍感さ.足の良い動脈脈動を呈する。 神経虚血性潰瘍の患者は低体温を呈し.安静時痛.足縁の潰瘍化または壊疽.足背動脈拍動の消失を伴うことがある。 神経障害を伴わない虚血性潰瘍だけの場合は.あまり多くありません。
1.6 Xi’s new clinical classification of diabetic foot [7]: Xi Jiuyi教授は.糖尿病患者を.皮膚.神経.腱.血管.足指・中足骨の変性組織の違いにより.皮膚変性皮膚症.腱変性壊死（腱壊疽）.血管閉塞性虚血壊死.末梢神経変性麻痺.足指・外骨変性委縮という大きく5タイプに分けて分類しています。
1.7 その他の分類方法：例えば.李世明教授は.海外の基準を参考に.病変の程度によって糖尿病足を0～V級に分類しています。0級：皮膚に開放病変がない。1級：四肢の皮膚に開放病変があるが.病変はまだ深部に及んでいない。2級：感染病変が筋組織の深部に侵入しているが.まだ腱膜は破壊していない。 グレードIII：腱靭帯組織が破壊されているが.骨の破壊はまだ明らかでない。 グレードIV：重度の感染により.骨欠損.骨髄炎.骨関節の破壊が生じたか.偽関節を形成したもの。グレードV：足の大部分または全部に感染または虚血が生じ.重度の湿潤壊死または乾性壊死を生じたもの。
2.糖尿病足の外科的治療：糖尿病足の治療は血糖コントロールから始まり.高血圧や高脂血症を併発している場合は.関連する様々な危険因子を積極的に治療・コントロールする必要があります。 同時に.糖尿病足の病因に応じた神経障害.抗感染症.血管拡張.循環改善などの治療を行う必要があります。 しかし.動脈狭窄や四肢の閉塞などの問題を.外科的血流再建術によって早期に解決し.さらに潰瘍の程度に応じて適切な外科的デブリードメント法を選択できれば.切断率の低下や疾患の予後改善にプラスの意義を持つというのが.多くの学者の共通認識である。 よく使われる手順を以下に示します。
2.1 人工血管バイパス：主にPTFE製の人工血管を用いた大腿N動脈バイパスで.自家静脈の状態が悪い方.静脈瘤のある方.伏在静脈を切除された方などに適しています。 一般に.PTFE血管を用いた膝上バイパスの2年開存率は70～80％と言われているが.膝下の開存率は30～40％と非常に低く.遠位の人工血管と静脈を組み合わせた複合バイパスは.2年開存率を50％以上に高めることが可能である[8]。
2.2 自家伏在静脈バイパス：in situ伏在静脈バイパスとinverted伏在静脈バイパスが含まれます。 一般に.伏在静脈が良好な状態であれば.伏在静脈を移植材料として使用することが望ましいとされています。 しかし.自家静脈へのアクセスが限られているため.比較的侵襲性が高く.創傷治癒不良などの合併症の可能性があるという問題があります。 現在では.ほとんどの著者が.自家伏在静脈バイパスの長期開存率は人工血管のそれより優れていると考えている[9C 10]。
2.3 血管内腔治療：現在.バルーン拡張術とステント留置術が主流となっている。 血管内治療は.低侵襲で回復が早いという特徴があり.広く注目されています。 現在では.TASCグレードA.Bの膝関節病変に対しては.動脈バイパス手術よりも内腔バルーン拡張術やステント留置が有効であり.T ASCグレードC.Dに対しては内腔治療は有効ではないことが認められています［11］。
2.4 自家造血幹細胞移植：患者さん自身の骨髄血や末梢血から幹細胞や内皮前駆細胞を分離し.虚血肢の筋肉に移植することにより.徐々に新しい毛細血管に分化して血管再生を促進し.下肢の血流を改善・回復させて.下肢虚血の治療目的を達成する方法です。
2.5 足潰瘍の局所外科的管理：目的は.ドレナージの確立.感染した壊死組織と死骨の除去.足の変形の修正.足の安定性と正しい位置の回復.潰瘍による切断のリスクの低減.または四肢機能の保存と可能な限り切断断面の縮小である。
2.5.1 切開排膿：糖尿病足が併発した場合の基本的な治療法である。 手術は1回以上の切開を必要とすることが多く.可能な限り足の長軸に沿って神経血管構造を避けて行う必要があります。 手術中に皮膚.皮下組織.腱.深部組織を調べ.深部組織間.筋膜面.腱鞘の感染.死骨.副鼻腔を探り.死骨を除去し.創を開き.十分にドレナージする必要があります。
2.5.2 近位指節関節形成術：潰瘍を伴う.または伴わない指節間関節または近位指節間関節の急速な拘縮のため。 術中に足趾の骨髄炎の有無を確認し.ある場合は切除しなければならない。中足骨間関節拘縮が改善しない場合は.中足骨を一部切除し.感染していれば開創してドレッシングし.1週間後に拡張縫合する。
2.5.3 遠位指節間関節形成術：足指の先端に発生した潰瘍の治療に適応される。 遠位指節間関節の横方向に半楕円形の切開を2回行い.皮膚.伸筋腱.骨膜に到達させ.これらの構造を除去する。
2.5.4 ケラー切除関節形成術：成人の外反母趾における指節間関節潰瘍の矯正に適応される。 この手術は足首の神経ブロックにより麻酔下で行うことができます。 手術の難しい点は.指骨の根元を切除することと.長母指腱を切断しないように注意する必要があることです。 この方法の利点は.局所麻酔のリスクが少ないこと.中足趾節関節の可動域が改善されること.指節間関節潰瘍が減圧されて治癒しやすいこと.患者の体重負荷能力が保護されることです。 デメリットは.外反母趾の足底屈曲力の低下.外反母趾と足指のサポート力の低下.歩行の低下です。
2.5.5 種子骨切り術：第1趾頭下にできた難治性潰瘍の治療や種子骨髄炎の治療に用いられ.第1中足骨頭で足底圧が上昇した神経症の方の治療にも適しています。 利点は.局所麻酔のリスクが低いことと.処置が簡単なことです。 デメリットは.ハンマートゥやバニオン変形に進行する可能性があることです。
2.5.6 二次中足骨切除術：手術以外の治療が無効な難治性の足底角化症や二次中足骨痛の治療が適応となります。 この手術は.術後の合併症として.転移の可能性.骨異栄養症やmalunion.足指の変位などがあり.賛否両論があります。
2.5.7 中足骨頭切除術：感染した中足骨の切除を必要とする慢性骨髄炎.足底 潰瘍の除圧として創傷治癒を促進する選択的中足骨切除術.中足骨頭の足底 側または外側面に痛みを伴うタコを有する第5中足骨の変形に対して行う。 創の一次閉鎖が容易で.体重負荷の復帰が早くなるという利点があります。 デメリットは.転移性損傷（カルスや潰瘍）の可能性があることです。
2.5.8 ヒールドリル：踵の小さな外傷.踵骨の露出.軽度の局所感染を伴う潰瘍に使用する。 これらの潰瘍は保存的治療がほとんど効かず.治癒が極めて困難である。 ドリリングを使用することで.骨表面に開いた複数の穴から肉芽を成長させ.最終的に傷口を覆うことができるのです。 この方法はシンプルで簡単に行えますが.骨髄炎のリスクを伴います。
2.5.9 踵部部分骨切り術：骨髄炎を伴う.または伴わない踵部の大きな難治性潰瘍の場合。 この方法は.踵の末端循環が良好であれば.膝下解離の患者に対する代替選択肢となる。 この処置により.感染症を根絶し.創傷の閉鎖と四肢の温存を可能にします。
2.5.10 足指骨切り術：足指の部分骨切り術.外反母趾骨切り術.橈骨骨切り術が含まれる。 足指の変形が持続する場合.骨髄炎.足指の指節間関節や遠位部に再発性の潰瘍がある場合などに適応されます。 この処置では.足指の両側の神経血管構造が維持されるように.傷を閉じるための皮膚スライス（最も一般的には内側と外側の皮膚スライス）を作成するように注意する必要があります。
2.5.11 中足骨切断および中足骨切断：1指以上の壊疽.足全体に及ばない遠位端の壊疽.中程度から重度の前足部変形に適応される。 この切断術の利点は.四肢機能の維持.患者さんの満足度.長期予後.術後に人工関節を必要としない点で.最も成功率が高いことです。 ただし.術後の切開創の一段階治癒を促進するために.比較的良好な末梢循環が前提条件となります。
2.5.12 脛骨切断.大腿骨切断：足全体の感染と壊死があり.全身症状が重く.生命を脅かす患者に対する高位切断術であり.救命のためにできるだけ早期に実施される。
2.5.13 中国の外科的管理法：①ドラグライン療法：副鼻腔の形成や膿のポケットがあるものに対して。 銀球プローブで探り当てた後.絹糸に九乙壇や八乙壇を塗り.糸を数回往復させて薬を管内に引きずり込み.膿を持ち上げて腐敗を取り除く。 フラッシング療法：潰瘍が深い場合や.筋膜下.筋層間の感染巣がつながっている場合に適しています。 潰瘍が小さくても.根元の膿や腐敗がまだ出尽くしていない場合は.漢方薬で潰瘍腔を洗浄して熱や湿気を取り除き.膿の培養結果に応じて感度の高い抗生物質溶液を選んで短期間使用し.肉芽組織の浮腫には3％食塩水で潰瘍腔を洗浄.神経障害性潰瘍で腔が小さい場合は3％ヨードチンキで内部線維化を促進し徐々に癒合していく潅注を行うと良いでしょう。 (3)綿入れ・包み込み法：腐肉が尽き.新しい肉が育ち.周辺組織に洞穴がある場合に適している。 除膿剤使用後は.創傷面の膿が減少し.膿の腐敗や汚れもなく.膿の塗抹培養では細菌の増殖は認められません。 綿のパッドで空洞を押さえた後.圧迫包帯で患部を圧迫し.空洞壁の癒着と閉鎖を促進することができます。
3.問題点と考察：中国における糖尿病足の治療はまだ発展途上であり.各方面からの協調的な取り組みが必要である。 血糖値.脂質.血圧のコントロール.禁煙など基本的な治療の規範についてはコンセンサスが得られているが.外科的管理や分類基準と臨床応用の組み合わせについてはまだ統一された理解が得られておらず.その方法は多岐に渡っている。 糖尿病足の血行再建には西洋の外科が独自の優位性を持っていますが.局所的な糖尿病足潰瘍の管理.特に外用薬の使用においては.中国の外科もかけがえのない役割を担っているのです。 医療技術の進歩に伴い.糖尿病足の治療は臨床外科医にとって関心の高いテーマとなっていますが.臨床効果を評価するための多施設共同無作為化大標本臨床試験はまだ不足しています。 臨床研究の発展により.正しく効果的な治療手段が標準化・普及することで.患者さんの痛みの緩和.障害発生率の低下.QOLの向上.社会・家族の経済的負担の軽減につながることを期待しています。
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