慢性閉塞性肺疾患（COPD）の急性増悪は.通常.咳.痰.息切れ.喘鳴が短期的に増加し.膿性または粘稠性の痰が増加し.発熱や疾患の経過に伴う他の著しい炎症の増加を伴うと考えられており.診断基準についてはコンセンサスが得られていません。 また.発熱などの炎症が著しく進む場合もあります。 また.全身倦怠感.不眠.眠気.疲労感.抑うつ.精神障害などの症状が現れることがあります。 運動耐容能の低下.発熱.胸部画像の異常は.COPDの増悪の兆候である可能性があります。 慢性閉塞性肺疾患（AECOPD）の急性増悪の最も重要な原因は感染症ですが.抗菌薬は気道の細菌負荷を低減して肺炎の発症を予防し.細菌感染に続くウイルス感染を防ぎ.病原性細菌を駆逐し.あるいは肺炎を予防します。 病原性細菌の負荷を減らし.感染の悪循環を断ち切り.気道の損傷を防ぎ.再発の回数を減らし.COPDの急性増悪の治療にかかる総コストを削減します。 COPDの急性増悪時に抗菌薬を使用するかどうかはまだ議論のあるところですが.国内外の臨床試験の結果の多くは.急性増悪時に抗菌薬を使用することで患者の症状を大幅に改善し.寛解期間を延長し.入院回数を減らし.予後を改善できることを示しており.AECOPDにおける抗菌薬使用の合理性を理解し習得することが.COPDのコントロール.医療資源の節約.抗菌薬の誤使用を回避する鍵となるのです。 したがって，AECOPDにおける抗菌薬の合理的な使用法を理解し，習得することは，慢性閉塞性肺疾患の制御，医療資源の節約，抗菌薬の乱用回避の鍵となる． COPDの急性増悪時に下気道感染症を引き起こす主な病原細菌は.Haemophilus influenzae.Streptococcus pneumoniae.Catamoraxである。 の条件（無症状の急性獲得と慢性キャリッジの区別がつかないなど）があるため.AECOPDにおけるこれらの病原体の役割は十分に理解されていません。 しかし.Diederenらが最近行った.非定型病原細菌とCOPDの病因的関係を調べるためのリアルタイムPCR法による無作為化二重盲検試験では.レジオネラ.肺炎クラミジア.肺炎マイコプラズマは中等症から重症COPDおよびその急性増悪の安定期には認められなかったが.この結論を確認するにはさらなる研究が必要であるとしています。 機械的換気を必要とする重症AECOPD患者では.グラム陰性腸内細菌科および緑膿菌の感染が見られることがあります。 他の研究では.AECOPDの重症度が病原菌の種類と分布に影響を与えることが示されています。 軽症のCOPDの急性増悪では.主な原因菌は肺炎球菌が多く.FEV1の低下や急性増悪の頻発.合併症の有無によってインフルエンザ菌やカタモラ菌の頻度が増加するとされています。 重症・超重症COPDの急性増悪では.上記の一般的な菌に加えて.ペニシリン耐性肺炎球菌.腸内細菌科（Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Aspergillusなど）.Pseudomonas aeruginosaなどが見られることがあります。 肺機能が悪いほど.EnterobacterやPseudomonas aeruginosaなどのG-bacteriaの分離率が高くなります。 緑膿菌感染症発症の危険因子としては.最近の入院.抗菌薬の頻回使用（過去1年間に4コース）.過去に緑膿菌の分離またはコロニー形成の既往があることなどが挙げられる。 広域抗菌薬やグルココルチコイドの長期使用も深在性真菌症になりやすく.真菌症の臨床症状を注意深く観察する必要があります。 Anthonisenらによる古典的な無作為化比較試験では，呼吸困難，喀痰増加，膿性喀痰の3つの古典的症状を有する患者と，2つの古典的症状を有する患者で，抗菌薬療法の有意な有効性が示された． また.2つの典型的な症状を持つ患者における抗菌薬療法の使用も関連しています。 外来AECOPD患者を対象とした研究では，膿性痰と細菌感染の関係が示され，膿性痰と他の2つの古典的症状（呼吸困難または痰の増加）のいずれかがあれば抗菌薬が推奨されたが，他の研究ではこの抗菌薬適応は確認されていない． また.機械換気（侵襲的または非侵襲的）を受けているCOPDの急性増悪患者において抗菌薬を使用しないと.死亡率や院内肺炎の発生率が高まることを証明する試験もある。 そこで.GOLD2006では.入手可能なエビデンスに基づき.1.呼吸困難.痰の増加.膿の3つの主症状を呈するCOPD急性増悪患者.2.3つの主症状のうち2つ.そのうち1つが膿の患者.3.機械換気（侵襲的.非侵襲的）を必要とするCOPD急性増悪患者に抗菌薬の使用を推奨しています。 Puhanらによる最近の無作為化比較試験では.13の試験から得られた1557人の患者を対象とした系統的レビューを用いて.重症AECOPD患者では抗菌薬療法は治療失敗と死亡を減らすことができるが.軽度から中程度のAECOPD患者では抗菌薬の使用は適応されず.この患者群では抗菌薬使用のタイミングをさらに定義する必要があることが示された。 Saintらによる9つの前向き無作為化対照試験のメタアナリシス[8]では.抗菌薬治療がCOPDの罹病期間を短縮し.急性増悪の間隔を延長することが示されています。 Miravitllesらが提唱した細菌閾値仮説は，AECOPDにおけるステロイドホルモンの効果と抗菌薬療法の効果の違いを説明でき，抗菌薬療法が急性増悪の症状を速やかに緩和するだけでなく，気道内の細菌負荷を軽減し，COPDの急性増悪の回数を減らすことをある程度示唆していると考えられる． また.COPDの急性増悪を抑えることができるため.患者さんの予後を改善することができます。 したがって，AECOPDの増悪が頻発する患者における抗菌薬使用の適応について，さらなる研究が必要であると筆者は考えている． AECOPDにおける抗菌薬使用の適応についてはまだ議論の余地があるが，現在，中国では臨床的に抗菌薬の過剰使用や医療資源の浪費が多く，その多くは咳の回数増加，クループ，呼吸数，心拍数増加のいずれかを伴う3大症状のうちの1つに過ぎないことは注目すべきことであろう． 1987年にAnthonisenらが行った有名な無作為二重盲検試験の結果.この時点では抗菌薬による治療とプラセボによる治療の間に差がないことが確認されたのです。 3.AECOPDに対する抗菌薬療法 病原性の結果が出るまでは，地域に多い病原細菌の種類や薬剤耐性保有率・薬剤感受性の傾向などと組み合わせて細菌層別を行い，できるだけ早期に感受性抗菌薬を選択することが可能である。 抗菌療法は.COPDの急性増悪の間隔を延長するために.細菌量を可能な限り少なくする必要があります。 軽度または中等度のCOPD急性増悪の場合：ペニシリン.βラクタム/βラクタマーゼ阻害剤（アンピシリン.アモキシシリン/クラブラン酸）.マクロライド（アジスロマイシン.クラリスロマイシン.ロキシスロマイシン）.第1世代または第2世代セファロスポリン.ドキシサイクリン.レボフロキサシン.など。 緑膿菌感染の危険因子を持たない中等症または超重症COPDの急性増悪の場合：β-ラクタム/β-ラクタマーゼ阻害剤.第2世代または第3世代セファロスポリン.フルオロキノロン（levofloxacin.moxifloxacin.gatifloxacin）。 緑膿菌感染の危険因子を有する中等症または超重症のCOPDの急性増悪の場合：抗緑膿菌活性を有するβ-ラクタム系抗菌薬（セフタジジム.セフォペラゾン／スルバクタム.ピペラシリン／タゾバクタム.イミペネム.メロペネムなど.アミノグリコシド.フルオロキノロン（シプロフロキサシンなど）との併用も可能 COPD急性増悪時の推奨抗菌薬適用例 投薬期間は3～7日（緑膿菌感染症では2週間）。 治療後3～5日で効果を評価し.効果がない場合は速やかに原因菌を特定して抗菌薬を変更し.AECOPDの他の可能性のある原因を探す。 静脈内投与が必要な場合は.臨床状況が安定した時点で経口投与に変更することが推奨される。 また.Lodeらは.レボフロキサシンはクラリスロマイシンに比べて除菌効果が優れているが.急性増悪エピソードの頻度の変化には両者に有意差はないことを示した。 抗菌薬に関する2つの前向き対照臨床試験では，GemifioxacinやMoxifloxacinなどのin vitro抗菌活性の高い新規抗菌薬は，他の抗菌薬と比較してAECOPDの短期予後の改善のみならず，次の急性増悪までの期間の延長や入院の減少をもたらすことが明らかにされた． 抗ウイルス療法では.マクロライド系抗菌薬が免疫調節作用と抗ウイルス作用の干渉を持つことから.COPDの急性増悪時の予防療法として有用である。 また.エリスロマイシンは.細胞間接着分子I-1.IL-1β.IL-6.IL-8.TNF-αを減少させ.ライノウイルス感染の可能性を低減させます。 しかし.Canutらによる最近の研究では.フルオロキノロン.セファロスポリン.高用量アモキシシリン／クラブラン酸は軽度から中等度および重度のAECOPD患者の治療に最も有効であり.セファクロール.アジスロマイシン.エリスロマイシン.クラリスロマイシンはプラセボと比較して優れていないことが示されています。 しかし.感染症によるAECOPDの治療において.アモキシシリン（500mg/8h）とアジスロマイシン（500mg/d）の大量投与で同様の治療効果や副作用を示す研究結果も出ています。 最近のANSORP（Asian network for surveillance of resistant pathogens）調査の結果.アジアにおける肺炎球菌のペニシリンに対する総耐性率は51.7％と高く.そのうち中国 その結果.アジア地域の肺炎球菌のペニシリンに対する総耐性率は51.7％と高く.そのうち日本.韓国.ベトナムなど中国の近隣地域は60％を超え.国によっては90％にも達していることがわかりました。 Wang Huiらは.2000年から2003年にかけて.北京や上海など5つの地域で呼吸器感染症患者を調査し.Streptococcus pneumoniaeのペニシリンに対する耐性率は22.7％であることを明らかにした。 中等度のペニシリン感受性肺炎球菌（PISP）に対しては.ペニシリンの増量が依然として選択される薬剤である。 治療法としては.高用量のアモキシシリン.アモキシシリン／クラブラン酸.セフォタキシム.セフトリアキソン.ネオキノロンがあり.ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）に対しては.セフォタキシム.セフトリアキソン.ネオキノロンが選択されるべきです。 Streptococcus pneumoniaeのマクロライド系抗菌薬に対する耐性の主なメカニズムは.ermB遺伝子によるリボソーム標的の変化とmef遺伝子にコードされる活性型排出系.およびリボソームタンパク質の変異である[18]。 エリスロマイシン耐性肺炎球菌は.ペニシリン.ベンゾシリン.セファクロル.セフロキシム.クリンダマイシンに感受性が低く.レボフロキサシン.アモキシシリン／クラブラン酸.セフトリアクソンやセフォタキシムなどの第3世代セファロスポリンで治療することができる。 クラリスロマイシンおよびアジスロマイシンは，その特異な薬物動態と組織および感染部位における高濃度により，mefA遺伝子を有するエリスロマイシン耐性肺炎球菌感染症の治療に有効であると思われる． インフルエンザ菌のアンピシリンやアモキシシリンに対する耐性は，β-ラクタマーゼ産生によるものが多いが，セファロスポリン，β-ラクタム系抗菌薬／酵素阻害剤，アジスロマイシン，キノロン系抗菌薬には優れた感受性を有している。 カタモラはβ-ラクタマーゼ産生量が飛躍的に増加するため，一般にペニシリン系薬に耐性であり，β-ラクタマーゼ陽性の株は薬剤感受性の結果にかかわらず，ペニシリン，アモキシシリン，アンピシリンに耐性と考えるべきであろう． カタモラは.β-ラクタム系抗菌薬／酵素阻害薬.第2世代および第3世代セファロスポリン.マクロライド.フルオロキノロンに依然として感受性を示します。 Klebsiella pneumoniaeやEscherichia coli.Pseudomonas aeruginosaなどの腸内細菌科は耐性が強く.治療が困難であり.ESBLやAmpC酵素を産生する株が存在しうる。 ESBLはペニシリン.第一.第二.第三世代セファロスポリン.単環βラクタマーゼ抗菌薬の加水分解ができ.臨床的にはカルバペネム（imipenem, meropenem, panipenemなど）やセファロスポリン（cephalosporin, ampC）などに好ましく用いられる. また.cefoperazone/sulbactam.piperacillin/tazobactamなどのβ-ラクタム系抗菌薬/酵素阻害剤を選択することもできる。 ESBLs感染症の治療における第4世代セファロスポリンの使用については.依然として議論の余地がある。 中国では，ESBLs産生菌はアミノ配糖体やキノロン系抗菌薬に対してある程度の交差耐性を有しており，ESBLs産生菌感染症に対する非β-ラクタム系抗菌薬の選択にはin vitro薬剤感受性試験の結果を参照することが必要であると考えられる。 中国では，大腸菌と肺炎桿菌のキノロン系薬剤に対する耐性率が高く（前者で最大50％以上，後者で30％），経験的治療としてこのクラスの薬剤の選択は一般に推奨されていない[19]。 AmpC酵素産生菌は.ペニシリン系.第1.第2.第3世代セファロスポリン系.セファレキシン.酵素阻害剤に耐性があります。 緑膿菌のバイオフィルムに対しては.安定したバイオフィルムが形成される前に.十分な量の有効な殺菌剤で早期（72時間以内）に殺菌することが最も効果的な方法です。 結論として，抗菌薬による経験的抗感染症治療を早期に行い，局所の微生物学的データと合わせて，その効果を適時に評価し，微生物学的所見に応じて治療を調整すること，抗菌薬を合理的かつ適切で十分な量，短いコースで使用することは，耐性菌の発現を抑制または回避するために必須である。