脳卒中後の患者さんは.手の腫れや痛みを伴う肩の痛みを感じることが多く.五十肩やリウマチ.深部静脈血栓症などの病気と間違われることが多く.入院中に発症すると.患者さんから治療が悪いと誤解され.医師の基準の低さを非難されることが多いようです。
I. コンセプト
脳血管障害の患者さんの回復期に.突然.患部の手の腫れや痛み.患部の肩の痛みが起こり.患部の運動機能が制限されることをいいます。
肩甲骨は脳卒中の併発症の一つで.脳卒中発症後1〜3ヶ月.早ければ発症後3日目.遅くとも6ヶ月以内に発症する。
放っておくと手や指の変形を引き起こし.手の機能を完全に失ってしまうので.早めの治療が必要です。
II.病因と病態
正確なメカニズムは不明である。
(i) 外的要因。
1. 患肢の長時間の運動不足。
2.手足の位置が悪い
3.機械的な作用で直接的に膨張する
4.二次外傷
5.ポンプ作用の筋力低下
6.手関節の掌屈の強制
7.治療者の手首の伸ばしすぎによる炎症様の腫れや痛み。
8.患部手への長時間の輸液。
9.患部の手を長時間.繰り返し使用すること。
手関節の長時間の強制手関節屈曲運動
要約すると.水腫.痛み.ROM制限の悪循環が.最終的に徴候の発生につながるということである。
(ii) 内在的な要因。
–頸部交感神経刺激説
急性脳血管障害により頸部交感神経系が刺激され.病巣から頸髄への求心性インパルスが強まり.脊髄頸部後角で病的反射ループが形成される。
の実験的証拠。
1. 手掌の過度の屈曲を強いられると.手の静脈循環がひどく阻害される。
– 手首を正中位にした状態で.手の甲の静脈に造影剤を注入し.X線下で造影剤の流れが阻害されないことを観察する。
—手首を後方に屈曲させると.造影剤の流れが悪くなる。
2.下垂肩.上肢内転筋群の筋緊張亢進.著しい片麻痺のある脳卒中患者では.手関節がさらに圧迫されることにより.造影剤の戻りが悪くなります。
–片麻痺患者の肩手症候群の最も基本的な原因は.静脈循環を阻害する手首の屈曲機構である可能性が推察される。
当該片麻痺患者の肩手症候群の経過を考慮すると.上記の検査は実用的な意味を持っている。
1.なぜ.脳卒中後1〜3ヶ月で66〜74.1%の患者さんに発症したのか？
–急性期に受けていたはずのケアやモニタリングを受けることが難しく.手が相当期間.義務的な掌屈位にあるにもかかわらず.それが発見されなかったり無視されたりすることがあるからです。
2.上肢の筋緊張が比較的低い場合.患側の手首だけでなく肩の屈曲も既にあり.手首伸筋群は確かに低緊張であるため.手首の屈曲を打ち消すことができない。
3.左片麻痺の患者さんの中には.ネグレクト症候群や重度の感覚障害があり.良好な肢位不良の存在に気づけない方もいらっしゃいます。
4.初期水腫で手背が優位になる理由とは？
-手の静脈とリンパ管は.解剖学的にほぼすべて手背に関係しているからです。
5.手首関節の近位端でほとんど腫脹が終了している患者さんの限界は？
—特に.この誤った姿勢に対して監視や矯正が行われない場合.患者は昼夜を問わず常にある程度の手首の掌屈状態にあるからです。
III.クリニカル・プレゼンテーション
ショルダーハンド症候群は3つのフェーズに分けられます。
ステージ1
手関節の痛み.運動制限.腫れ.受動動作後の激痛が特徴です。
– 患側の手の突然の腫れと.その直後に起こる患側の著しい可動域制限。
–中手指節関節.親指.2～5指など患側の手背に主に浮腫がみられ.特に近位指節間関節と遠位指節間関節では皮膚のひだが消失しています。
–水腫は触診で圧痛と腫脹があり.しばしば手関節と近位端で終息する。
– 手の筋肉の結合が覆われて見えなくなる。手の色が橙色や紫色に変わり.特に手を下に向けた状態になると.手にわずかな熱感と湿り気があり.爪は青白いか不透明になる。
– 特に前腕を受動的に外旋させたとき.手首を掌屈させたときに痛みが生じ.ROMが制限されます。
–指節間関節の動きが著しく制限され.突出した指骨は水腫のため全く見えません。
–指の外転の制限が強く.近位指節間関節の屈曲はわずかで.伸展は全くできず.受動屈曲で痛む。遠位指節間関節の伸展は可能だが.屈曲はほとんど不可能で屈曲時に痛む。
第2ステージ
手指の皮膚や小筋の著しい萎縮や拘縮を特徴とする。
–明らかに耐えられないような.手や指の圧迫感のある痛みの増加。
– 肩の痛み.運動障害.手の浮腫の減少。
–皮膚の水分量の増加や赤みなどの血管運動による変化。
–患部の手の皮膚と筋肉の著しい萎縮.しばしば掌腱膜の肥厚.爪状の指や指の拘縮を伴う。
–X線検査では.手根間背面中央部.中手骨と手根骨の結合部に肉眼で見える硬い膨らみがあり.骨粗鬆症の変化が認められます。
第3ステージ
水腫と痛みの完全な消失.手の可動性の永久的な喪失.手の固定された特徴的な変形がある。
—手首の屈曲は尺側に偏位し.背屈は制限され.中手骨の背側膨隆は水腫を伴わずに固定される。
–前腕の外旋が制限されている。
–親指と人差し指の指節間関節の部分的な萎縮で.弾力性がない。
–指節間関節の屈曲位は軽度であり.少しでも屈曲できたとしても小さな範囲にとどまる。
–親指と小指の著しい萎縮を伴う手掌の扁平化
–圧迫痛の消失と血管運動量の変化。
ステージ1：1〜6ヶ月続く.すぐに治療すれば進行を抑えられ.自然治癒することが多い。
ステージ2：平均3～6ヶ月続き.予後が悪い。
ステージ3：不可逆的な.患部の手の完全な廃用。
IV. 予防
腫れを生じさせる要因は.可能な限り避けるべきである。
ベッドや車椅子での正しい姿勢の維持.特に患部上肢の位置：ベッドや棚付き車椅子での良い肢位
2.患肢に体重をかける運動の強度と時間に注意する。
3.患部の手にはなるべく水分を与えないでください。
4.患部の手指に外傷がないようにする。
V. 治療
治療の原則
早期発見.早期治療.特に発症後3ヶ月は最良の治療期間であり.一度慢性化すると有効な治療法はない。
1.中手指節関節を伸展させ.手首の掌屈を防ぎ.静脈還流を促進させる。
2.求心的な巻きつきによる指の圧迫。
3.氷水浸漬：氷と水の比率を2：1にして.患者が耐えられる範囲内で行う。
4.冷水-温水交互浸漬法：この方法は.上記の方法よりも受け入れられ.冷水の温度は10度.温水は40度.最初に10分間温水を浸漬し.20分間冷水の浸漬にあります。
5.アクティブムーブメント方式。
仰臥位で健常者の手が患部の手を持ち上げるのを補助したり.健常者の手が患部の手を握って上肢を持ち上げたり.前後に振ったりなど。
6.パッシブエクササイズ方式。
患部の肩.手首.指の受動的関節可動域訓練。
7.リンパプログラム.気の手.薬草注入.薬草燻蒸.鍼灸治療など。
8.その他：1％コカイン7ml＋コルチゾン2mg患部星状神経節ブロック.週2-3回；経口コルチコステロイド30mg/日。