2015年5月8日.国家衛生家族計画委員会脳卒中予防制御工程委員会と中国予防医学学会が主催した2015年中国脳卒中学会において.国家衛生家族計画委員会脳卒中予防制御工程委員会がまとめた「脳卒中予防制御ガイドラインシリーズ」が発表された。 以下は中国における頸動脈内膜剥離術のガイドラインである。
頚動脈内膜剥離術（CEA）は.1950年代から頚動脈狭窄症や脳卒中予防に有効な治療法とされてきたが.中国ではそれ以降に実施されている。
I. 頚動脈狭窄症の基礎と臨床
頚動脈狭窄症を安全かつ効果的に治療するためには.頚動脈狭窄症に関連する基礎と臨床の知識を簡単にまとめておく必要がある。
1.病因：主な病因はアテローム性動脈硬化症であり.大動脈炎.線維筋異形成.放射線治療後の線維化などによるものはごく一部である。
2.病理：頸動脈アテローム性動脈硬化症は主に内頸動脈の起始部と内外頸動脈の分岐部に発症し.歯槽内出血.線維化.石灰化などの原因がある。 様々な種類の動脈硬化を引き起こす病理学的特徴。
3.発症機序：1)アテローム塞栓症：局所血栓やコレステロール結晶などの破片落下による塞栓症.2)急性閉塞：プラーク破裂による急性血栓症.3)低灌流虚血：高度狭窄や閉塞による血行動態障害など.複数の機序が考えられる。
4.臨床症状：局在性の症状としては.対側の四肢筋力低下.感覚異常または喪失.同側の単眼性失明または視覚-空間異常.および同側の統覚性半盲が挙げられる。 その他の臨床症状としては.めまい.ふらつき.反応鈍麻.記憶障害.あるいは認知機能障害などがある。これらの非局所的徴候のみの患者は.無症候性頸動脈狭窄症であると考えられる。
5.補助的検査：診断の決定は効果的な補助的検査に依存する：CT血管造影（CTA）にも同様の利点がある；頸動脈超音波検査は経験豊富な病院では良好な結果が得られるが.厳密な品質管理評価が必要である；磁気共鳴血管造影（MRA）も良好な画質が得られるものの 非強調MRAの特異度は比較的低い。 診断は.”側面／症状／狭窄 “の組み合わせで標準化されるべきである。例えば.重度の左側症候性頸動脈狭窄症では.NASCET法に従って狭窄を測定することが推奨される。狭窄はNASCET法で測定することが推奨される。
2.頸動脈狭窄症の治療
1.薬物治療：抗血小板凝集療法.危険因子のコントロールなど.詳細は国家保健家族計画委員会の関連ガイドラインを参照。
2.頸動脈内膜剥離術（CEA）：現在でも頸動脈狭窄症の第一の治療法とされている。
3.頸動脈ステント留置血管形成術（CAS）：一般にCEAに代わる有効な治療法と考えられているが.CEAとの比較はまだ議論の余地がある。
3.CEAの根拠
1.手術のタイミング：一過性脳虚血発作（TIA）または脳卒中から2週間以内の介入は.脳卒中の再発リスクを減少させるが.再灌流障害の可能性も増加させる。 術前に磁気共鳴拡散法を使用し.de novo脳梗塞の可能性を除外することが推奨され.再灌流障害の可能性を減少させることができる。
2.CEAの臨床的エビデンス：臨床試験の結果.CEAは重度の狭窄を有する症候性患者において2年間の脳卒中発症率を17％.中等度の狭窄を有する患者において6.3％減少させ.いずれも予防効果があること.また重度の狭窄を有する無症候性患者においてCEAは脳卒中発症率を10％減少させ.これも予防効果があることが示されている。
3.手術適応：中国にはエビデンスに基づくものがないため.海外の関連ガイドラインがほとんどである。
症候性患者：6ヵ月以内の非障害性虚血性脳卒中または一過性虚血症状（大脳半球イベントや一過性黒色症を含む）で.外科的介入のリスクが低～中等度であること；非侵襲的画像診断で頸動脈狭窄が70％以上または血管造影所見が50％以上であることが確認され.予想される周術期の脳卒中または死亡率が6％未満であること。
無症候性患者：頸動脈狭窄が70％以上の無症候性患者で.予想される周術期の脳卒中または死亡率が3％未満であること。
慢性完全閉塞患者：この患者群における脳卒中発症率は低いと考えられるため.ガイドラインではCE A治療を推奨していないが.近年いくつかの施設で閉塞部再疎通が試みられており.その効果はあると考えられるため.閉塞部再疎通は症状のある患者にのみ試みること.脳灌流画像で閉塞半球の血行動態障害が確認された場合.経験豊富な施設または医師においてのみ行うことが推奨される。 また.厳密なプロスペクティブ臨床試験において推奨されるべきである。
薬物療法の有効性が高まっている現在では.手術の適応はより厳格であるべきであり.その他の要因は手術の適応として推奨されない。
IV.CEAに関連する治療
1.周術期の治療
抗血栓療法：周術期には血栓症の可能性を減らすために抗血小板療法を単独で行うことが推奨されている。
危険因子の管理：高血圧.脂質異常症.糖尿病は厳重に管理する必要があり.特にスタチンの使用は長期的に有益であると考えられている。
その他の治療：術後1日目にホルモン剤や末梢神経栄養剤を使用することは.脳神経の機能保護に有益であるという臨床報告もあるが.これを確認する決定的な証拠はない。
2.麻酔
中国のほとんどのセンターでは.手術に全身麻酔を使用しており.患者自身の感覚や術中のバイタルサインの安定性により適しています。 局所麻酔は全身麻酔に比べ.血流遮断後の患者の神経学的徴候の変化をリアルタイムで観察することができるため.ダイバージョンの使用を減らすことができますが.局所麻酔は術者と麻酔医にとってより高度な技術を必要とし.追加の麻酔が必要になる可能性があります。 したがって.麻酔の選択は各施設の慣習に委ねられ.特別なトレーニングを積んでいない病院では.ルーチンとして全身麻酔が推奨される。
3.術中モニタリングと迂回術
CEAでは.頸動脈の閉塞・開通時の脳血流の変化を確認し.手術のリスクを軽減するために.術中モニタリングが推奨されている。 利用可能な主なモニタリング方法は.経頭蓋ドプラ（TCD）.脳飽和度.切り株のねじれ.脳波.誘発電位.頸静脈飽和度.頸静脈乳酸値である。 切り株圧とTCDまたはEEGを組み合わせて使用することで.最良の結果を得ることができる。
1.標準的CEA（sCEA）：患者を仰臥位にして頭を反対側に傾け.胸鎖乳突筋の前を直線的に切開する。 病変が高い場合は.切開の上端を下顎縁に沿って後上方に回し.顔面神経の下顎縁枝の損傷を避ける。 皮膚.皮下.広頚筋を順に切開し.胸鎖乳突筋を筋の前縁に沿って縦割りにして頚動脈鞘を明らかにし.総頚動脈.内頚動脈.外頚動脈を遊離露出させる。
総頸動脈と内頸動脈の壁を縦方向に剥離し.頸動脈の内膜とプラークを剥離した後.上甲状動脈.外頸動脈.内頸動脈.総頸動脈を遮断し.内頸動脈の始点に沿って内頸動脈を横方向に剥離し.内頸動脈の外周に沿ってプラークを血管壁から周方向に剥離し.内頸動脈の壁を持ち上げ.ストリッパーで頸動脈の内膜とプラークを剥離し.内頸動脈の壁をスリーブのように上方に剥離する。 内頸動脈の壁をスリーブのように上方に剥離し.プラークと正常な内膜の移動部分まで剥離し.プラークを鋭く剥離して除去し.内頸動脈を元の切開部に端から端まで吻合する。
sCEAはCEAの基本であり標準であり.より広く用いられている。sCEAは.後にパッチング法やflipped CEAが登場したにもかかわらず.現在でも国内外で主流な術式の1つである。
2.反転頸動脈内膜剥離術（eCEA）：上甲状動脈.外頸動脈.内頸動脈.総頸動脈をそれぞれ遮断した後.内頸動脈の起始部に沿って横方向に内頸動脈を切断し.内頸動脈の円周に沿ってプラークを血管壁から円形に剥離し.内頸動脈の壁を持ち上げ.内膜とプラークをストリッパーで剥離し.内頸動脈の壁をスリーブのように上方に移動させる。 その後.内頸動脈をスリーブのように上方にプラークと正常内膜の移動部分まで剥離し.プラークを鋭く剥離して除去し.内頸動脈を元の切開部に端から端まで吻合する。 eCEAは.遠位内頸動脈の切開と縫合を避けることができるという利点があり.縫合による再狭窄率を減少させる可能性がある。
3.パッチ形成修復技術：sCEAでは.外科医は連続縫合技術による術後の径の減少や遠位再狭窄を懸念しており.そのためパッチ形成修復技術が用いられている。 使用されるパッチには静脈パッチや合成素材などがあり.sCEAでプラークを除去した後.切開部の上端にパッチの一端を固定し.その後別々に連続縫合を行う方法である。
4.修正flipped carotid endarterectomy：Kumarらはflipped CEAを修正し.まず総頸動脈プラークの近位セグメントから内頸動脈バルブの分岐部まで動脈を縦に切断し.内頸動脈を横には切断せず.プラークを直接反転させて剥離した。
5.CEA手術で必要とされる迂回術の目的は.頸動脈を閉塞しても脳血流を一定量維持し.閉塞による脳梗塞を回避することである。
転用を行うかどうかの選択：CEA時の転用の必要性については議論があり.転用の必要性を判断するために効果的な術中モニタリングを行うことが推奨されている。例えば.動脈ブロック後のTCDモニタリングで同側中大脳動脈の血流が50％以下に低下していることが確認された場合には.転用を行うことが推奨されている。 すべての症例で迂回術を行う著者もいるが，迂回チューブの損傷など動脈内膜の損傷の危険性がある。また，すべての症例で迂回術を行わず，血圧の大幅な上昇で代用する著者もいるが，術中の血圧の大幅な変化は患者の心機能に損傷を与える可能性があり，潜在的に危険であるというエビデンスがある。
転換術の手技： 転換術は一般に.動脈を遮断・剥離した後.まず総頸動脈の末端を留置し.次に内頸動脈の末端を留置した後.転換管を通気する。 そして.動脈の末端を縫合する前に.ダイバーターを取り外し.動脈腔を収縮させ.最後に残りの数針を縫合する。
(1) いくつかの術式の選択について：いくつかの手術アプローチがありますが.一般的に.それぞれのアプローチにはそれぞれの長所があり.それ自体に高度な術式とそうでない術式の区別はありません。
sCEAとeCEAの比較：1993年から1998年にかけてのShahらのデータによると.eCEA後の遠位管径はsCEA後ほど小さくはなかった。 再狭窄率はeCEAで0.3％.sCEAで1.1％であった。この研究は.KoskasUとEntzらによる前向き研究とともに.eCEAの利点を確認するものであった。 しかし.Caoらによるその後の文献レビューによると.eCEAは再狭窄率の減少には役立つかもしれないが.患者の脳卒中や死亡を有意に改善することはなく.症例数が少ないため.sCEAより優れているとはまだ証明されていない。 さらに.総頸動脈に広範な病変がある患者では.eCEAですべてのプラークを除去することは困難である。
また.eCEAは内頸動脈分岐部の切断であり.外旋が必要なため内頸動脈を全周にわたって分離する必要があるため.頸動脈洞神経が切断されやすく.その結果.圧受容体が損傷して圧感知反射が失われ.術後に{血圧が上昇したり.血圧の変動がコントロールできなくなったりする。 いくつかの研究では.eCEAを施行した患者は術後に交感神経が興奮しやすく.以下のような症状を引き起こすことがわかっている。 平均9.5ヵ月の中間追跡調査後でも.eCEA患者の中には高用量の降圧薬を必要とする人がいる。
sCEAとパッチ療法：sCEAにおけるパッチ療法については多くの研究があり.ほとんどの文献が手技中のパッチ使用を支持している。 パッチ修復の使用は動脈閉塞を有意に減少させ.再狭窄を予防することが一般に認められており.メタアナリシスではパッチ修復の使用は周術期の脳卒中.閉塞.術後の再狭窄率を減少させることが示されている。
しかし.パッチ形成術にはいくつかの欠点がある。 第一に.手技の時間と難易度が増すため.不注意にも患者のリスクが高まる可能性があること.第二に.理想的なパッチ材料が存在しないことである。静脈パッチは薄すぎて破裂する可能性が高く.合成材料は感染のリスクがある。 したがって.パッチ形成術を客観的に見る必要がある。古い研究であり.現在のガイドラインの推奨はこれらの研究に基づいているが.当時は手技や周術期治療の詳細があまり満足のいくものではなかったのに対して.この20年間はCEA後の急性閉塞や再狭窄の予防に積極的な役割を果たす薬剤が開発されている。
（2）顕微鏡下頸動脈内膜剥離術（Micro-GEA）：Micro-CEA手術は.最新の顕微鏡と手術手技を組み合わせたものである。 肉眼や手術倍率下でのCEAと比較して.Micro-CEAには多くの利点がある。第一に.より最適な手術用光源と照明.特に非常に高い病変の深部照明手術が可能である。 第二に.顕微鏡下でプラークと動脈壁の層が明確に識別でき.分離が非常に明確で容易である。 第三に.内頸動脈の遠位内皮をより繊細に扱うことができる。 顕微鏡下では.プラークと正常内皮の間の移動がはっきりと区別でき.遠位内皮を鋭く切断し.追加のステープル留置なしに切り取ることができるため.術後の血栓症や巻き込みの可能性を減らすことができる。 これにより.術後の血栓症や遠隔再狭窄の可能性が減少する。
いくつかの臨床研究ではMicro-CEAの有用性が示されているが.Micro-CEAは追加的なトレーニングや装置が必要であるため.現在のところ脳神経外科医に限られており.顕微鏡下での手技と目視や手術による拡大手技にはまだ違いがある。
(3)手術アクセスに関する議論：CEAは解剖学的ランドマークが明確であり.純粋に技術的な観点からは層が単純で評価も複雑ではないが.手術アクセスに関しては様々な変種やその他の要因による議論の余地がある。
縦切開か横切開か：CEAでは一般的に胸鎖乳突筋前縁の縦切開が選択され.下顎角と胸骨角を容易に露出できる利点があり.｛低位・低位｝両方の手術に適しているが.術後の瘢痕が非常に見苦しい。 頸部の皮膚の木目に沿って切開する横切開は.審美的には美しいが.病変が広範囲に及んでいる場合や術中流が必要な場合には.露出が制限される。 2種類の切開法のどちらを選択するかは.患者の状態や外科医の経験に応じて個別に決めるのが一般的である。
頚静脈への内側または外側からのアプローチ：広頚静脈郭清の後.内頚静脈の内側から頚動脈分岐部を露出させ.途中で内頚静脈と外頚静脈からの横枝を結紮し.舌下神経の損傷を防ぐために露出させ.頚静脈の側副血行路を露出させ.必要に応じて切断し.胸鎖乳突筋動脈.迷走神経などを露出させるのが通常の選択である。
また.胸鎖乳突筋の前縁から入り.内頸静脈を内側に引っ張り.胸鎖乳突筋から1-2本の小さな枝分かれした血管が内頸静脈から外側に入ることもあります。
2つのアプローチを比較すると.内頸静脈への側方アプローチは.内頸動脈の前方および遠位をよりよく露出させることができ.頸静脈の横枝を処理する必要がないため.手術は簡単かつ迅速であり.一般的に舌下神経を露出させる必要がないため.傷害の可能性は減少するが.迷走神経の緊張による嗄声の増加の危険性がある。
頚椎後三角アプローチ：主に高位CEAの露出を目的とし.第一頚椎の高さまで内頚動脈を露出することができる。 胸鎖乳突筋の後縁を直線的に切開し.皮下剥離の際に表在耳介神経と小後頭神経を損傷しないように注意する。
手技中.副神経を注意深く剥離する必要があり.内頸静脈と胸鎖乳突筋を一緒に前方に引っ張り.頸動脈分岐部を露出させる。迷走神経の損傷を防ぐため.頸動脈の後方に保ち.必要であれば.上喉頭神経の損傷を防ぐため.遊離して内側に移動させることができる。
すべての外科的アプローチを通じて.より良い問題を解決するために.異なる技術的な方法と改良が使用され.したがって.外科医の習慣と患者の状態に基づいて.個体差があるでしょうが.いくつかの方法は.より良い傾向を示すが.リフトゾネーションインター-トランス-グルコース古い磯-湯スイング興蘭ヒドラジンハム果実正中紫チキ-紫心嚢回復品質とピーマン紫醸造耆〈60C↩椒ā
VI.手術合併症と管理
CEAの可能性のある合併症には.死亡が含まれます。 CEA の合併症には.死亡.脳卒中.心血管事故.局所合併症.その他の合併症があります。
1.脳卒中と死亡：オリジナルのNorth American Symptomatic Carotid Endarterectomy Studyでは.症候性高度狭窄患者の術後30日以内の脳卒中と死亡率は5.8％であったのに対し.ACASでは無症候性高度狭窄患者の周術期の脳卒中と死亡率は2.1％であった。 無症候性患者は3％以下である。
このうちCEA後の死亡率は低く.多くの報告では1％前後で.そのうち心筋梗塞が半分を占める。したがって.術前・術後の心機能・冠動脈機能の慎重な評価が重要であり.積極的な内科的管理が必要である。 その他の関連因子としては.緊急CEA.同側の脳卒中.対側の頸動脈閉塞.70歳以上の年齢などが考えられる。 術後脳卒中に対しては.出血性・虚血性ともに.術中・術後の厳格な血圧管理.梗塞の血行動態の悪化を抑えるための術中の綿密なモニタリング.塞栓症のリスクを減らすための術中の穏やかな対応.周術期の集中的な抗血小板療法が一般的に必要である。
2.心血管合併症：CEAにおける心血管事故には心筋梗塞.心不全.不整脈などがあり.欧米では比較的頻度が高いが.中国のいくつかの施設での発生率は1%以内である。 しかし.重篤な合併症には心血管系の事故が伴うことが多いので.術前に患者の心血管系の状態を厳密に評価し.それに応じた治療を行うことが重要であることに変わりはない。
3.局所合併症：局所血腫.脳神経損傷.皮膚神経損傷などがあり.このうち局所血腫は局所止血の不完全さや動脈縫合不良が主な原因であるため.縫合手技を強化し.特に剥離時の広範な静脈やリンパ節損傷に対しては術中止血を慎重に行う必要がある。CEA後の脳神経損傷の発生率は施設によって大きく異なり.1.7％～17.6％であるが.一般的には5％前後であり.舌下神経.迷走神経.副交感神経などに多く発生する。 皮質神経の損傷は一般にCEAでは避けられないため.術後に顎の周囲や耳の後ろにしびれを感じることがあるが.他の影響はなく.通常は術後6ヶ月頃に程度の差こそあれ改善する。
4.その他の合併症：肺感染や傷が治らないなどの合併症は.通常合併症と関連しており.術前評価の際に調べる必要がある。
5.CEA後の再狭窄：CEA後の再狭窄の発生率は一般に1％から3％と低く.関連する原因としては.術中管理の不備.術後薬物療法の不備.平滑筋や内皮の過度の過形成などが挙げられる。