<目的：中等度から重度の両側頸動脈狭窄症患者に対する頸動脈内膜剥離術（CEA）の適用を評価する。 目的：2006年1月から2009年12月までに北京ユニオン医科大学病院に入院した中等度から重度の両側頸動脈狭窄症患者82例の臨床データをレトロスペクティブに分析し.そのうち片側CEAが64例.両側CEAが18例であった。 結果：82例で合計100例のCEAが施行され.92例で頸動脈パッチが.94例で血管内フローチューブが使用され.すべて成功裏に終了した。 経過観察を終了した79例中76例（96.2％）に手術側の頸動脈に関連した脳虚血はみられなかったが.1例に手術側に軽度の再狭窄がみられ.2例に神経機能障害がみられた。 結論：中等度または重度の両側頸動脈狭窄症患者に対しては.適応が明確である限りCEAを施行すべきである。 頸動脈狭窄症患者はしばしば対側病変を合併する。 両側頸動脈狭窄症患者において.対側頸動脈の狭窄度が50％以下で.血行動態指標がほとんど変化しない場合.頸動脈内膜剥離術（CEA）は片側病変よりも有効である。 この手術と片側病変との間に有意差はない。 対側の狭窄が50％以上の症候性患者ではCEAが，70％以上の無症候性患者ではCEAが有効であることが示されており，50〜70％の狭窄を有する無症候性患者に対する手術の必要性を示唆する学者も少数ながら存在する。 本研究では.中等度・重度の両側頸動脈狭窄症患者に対するCEAの適用を評価し.今後の臨床治療の参考とすることを目的として.両側頸動脈CEAの治療戦略と注意点をまとめた。 中等度または重度の両側頸動脈狭窄症患者の場合.両側頸動脈血流の制限により.脳組織自体が虚血状態にあり.術中.特に1回目の頸動脈クランプ術で頭蓋内血液供給がさらに減少し.対側の代償が十分でないため.重篤な低灌流.さらには脳梗塞に至る可能性がある；また.過灌流の可能性発生後の狭窄解消も有意に高く.手術リスクは大きく.初期の報告は内科的な傾向がある 初期の報告では内科的治療が好まれた。 Taylorらは.CEAにおける周術期の脳卒中や死亡は対側頸動脈の狭窄や閉塞の有無とは無関係であり.CEAの適応は対側頸動脈の状態には影響されないと考えている。 影響 この研究では.両側頸動脈狭窄が50％以上の82例全例で.術後30日目の脳卒中および死亡率は2.4％であり.米国心臓協会が設定した基準である3％〜6％より低かった。 両側頸動脈狭窄症患者の臨床症状は複雑であり.片側の症状.両側の症状.あるいはまったく症状がない場合もあるため.臨床医はどちらを先に治療すべきかを考慮する必要がある。 筆者の経験では.片側症状の患者に対しては.まず責任側の頸動脈を治療すべきである。反対側の頸動脈の狭窄が70％以上であるか.プラークが明らかに不安定であれば.第II相で治療すべきである。両側に症状のある患者に対しては.まず症状のある側と狭窄側を第I相で治療し.次に反対側を第II相で治療すべきである。責任側の頸動脈の責任を決定できない場合.あるいは患者の症状が非典型的で狭窄の程度が同程度に近い場合は.優位側の半球を優先して治療すべきである。 責任側が特定できない場合.または患者の症状が典型的で狭窄の程度が近い場合は.優位側の半球を優先する。 CEA手術の安全性は常に血管外科医の焦点であり.アメリカ心臓協会は症候性頸動脈狭窄症の周術期脳卒中/死亡率を6％未満に.無症候性頸動脈狭窄症の周術期脳卒中/死亡率を3％未満にコントロールすることを要求している。 両側頸動脈狭窄症患者.特に重症の両側頸動脈狭窄症患者では.狭窄血管の遠位部の血流が遅くなり.同側の脳組織の灌流が低下し.対側からの側副血行がなく.対側の代償能力が乏しいため.わずかな血行動態の変化でも脳組織に不可逆的な虚血性障害を起こす。 術中に頸動脈をクランプすると同側の脳が低灌流となり，手術中の脳虚血の発生率が高くなる。 対側半球への血液供給も手術側で補う必要があるため.この虚血は両半球に及ぶ可能性があり.さらに深刻な結果を招く。 したがって.このような患者群では.頭蓋内の血行動態をリアルタイムで把握し.時間内に対処するために.術中のモニタリングを強化すべきである。 筆者の経験では.術中にルーチンで迂回チューブを留置し.TCDを用いて中大脳動脈の血流速度をリアルタイムでモニターし.頭蓋内血液供給を評価している。 CEAにおいて迂回チューブを留置すべきかどうか.またどのような状況で留置すべきかについては.長い間論争があった。 頸動脈シャントの使用は，脳虚血の期間を短縮し，術者の負担を軽減し，医療指導を容易にするという利点がある反面，塞栓症のリスクや手術の難易度を高め，手術時間を延長させるという欠点もある。 多くの学者は.虚血リスクの高い頸動脈狭窄症患者に術中シャントを使用することを今でも支持しており.Halseyの研究では.虚血リスクの高い患者にシャントを使用することで.周術期の脳卒中発生率が有意に減少することがわかった。 この研究では.82例全例（うち6例は解剖学的位置が高いために不成功）において術中にルーチンに迂回路が確立され.周術期の脳卒中発生率は国際標準よりも低かった。 TCDは非侵襲的で簡便かつ再現性の高い脳血流モニタリング法であり，クランプ側のMCAの血流をリアルタイムにモニタリングでき，クランプ前後のMCA血流の変化をタイムリーに反映し，間接的にクランプ側の脳灌流状況を示唆することで，術中の低灌流をタイムリーに発見し，術後の過灌流を早期に警告することができる． 本研究では.両側頸動脈狭窄症の全患者を対象に.術中TCDでルーチンにモニターし.CEA前後のMCA血流の変化を観察し.患者の臨床症状やCTまたはMRI検査と組み合わせて.周術期の低灌流または過灌流のリスクを評価し.実際の臨床治療の指針とした。 術中，両側頸動脈狭窄患者では，頸動脈クランプ後，同側のMCA血流速度が有意に低下し（平均50％以上），頸動脈クランプ時に脳低灌流の発生率が非常に高くなることが示唆され，さらに術中に迂回チューブを留置すべきことが示された。 両側の頸動脈高度狭窄を両側同時CEAあるいは短期間CEAで治療できるかどうかについてはまだ議論の余地がある。 同時手術は二次麻酔を避け，手術の外傷性ストレスと患者心理を軽減し，病変血管の早期治療を可能にし，脳梗塞の潜在的リスクを軽減する。 しかし.術後の神経学的合併症.心筋梗塞.過灌流症候群の発生率が高いことを考慮すると.ほとんどの学者は両側同時CEAを支持していない。 対照的に.段階的CEAは安全で効果的な治療法であることが示されている。 手術と手術の間には.患者が手術の打撃から回復するのに一定の時間が必要であり.その間に頭蓋内血管は片側の血流が開放された後の新しい環境に適応する。 頸動脈狭窄症の患者の脳は慢性的な低灌流状態にあるため.脳内の細動脈は極度に拡張し.脳血管の自己調節機構は障害されている。 ひとたび頸動脈が開通すると.内頸動脈の血流量が大きく増加する一方で.脳内小血管はそれに応じた収縮・調節ができないため.同じ側の頭蓋内動脈の血流量が増加し続け.過灌流症候群が発生し.重症になると脳出血を起こして死に至ることさえあります。 一般的には術後1週間が過灌流の危険な期間とされていますが.少数の患者さんでは4週間まで続くこともあります。 したがって.CEA後の術後過灌流の危険な時期を避けるためには.両側手術の間隔は少なくとも4週間以上あけるべきである。 もちろん.両側手術の間隔は長すぎてもいけない。 Rodriguez-Lopezらは.4日以内に両側CEAを施行した77人の患者を対象とした研究で.周術期のTIAと脳卒中の発生率はそれぞれ2.6％と0.7％であり.片側病変の手術と比較して発生率の有意な増加はみられなかった。 Dimakakosらは.両側症候性頸動脈狭窄で.歯槽内出血を合併している患者や.両側ほぼ閉塞病変の患者では.一期的両側手術が考慮されると結論づけた。 この研究では.18人の患者が両側CEAを受け.そのうち10人は手術間隔が2週間.4人は4週間であった。