1.心筋ブリッジの概要（心筋ブリッジとは？）
冠動脈とその枝は通常.心臓表面の心外膜下脂肪や心外膜深部を走行する。 冠動脈の一部が心筋に囲まれた場合.その心筋の部分を心筋橋.冠動脈の部分を壁冠動脈と呼ぶ。
2.心筋ブリッジの症状と徴候（心筋ブリッジの症状は？）
壁冠動脈と心筋橋冠動脈は正常な起始部を持ち.異常な流路のような先天異常はない。 心外膜冠動脈の一部は.近位部または中間部で表在性心筋に覆われ.しばらくすると心筋に露出する。 冠動脈の心筋に覆われた部分は壁側冠動脈または冠動脈内主要冠動脈と呼ばれ.冠動脈の上にある心筋の表層は心筋橋と呼ばれる。
壁側冠動脈は左対角枝や左鈍縁枝にも見られる。
壁側冠動脈のセグメントは一般的に動脈硬化性病変の影響を受けにくいが.壁側冠動脈の近位端は.近位心筋橋の内腔の冠動脈内圧が通常より高く.大動脈内圧よりも高いため.動脈硬化の影響を受けやすい。 冠動脈造影では，壁側冠動脈の内腔は収縮期の方が拡張期よりも有意に小さく，軽症例では拡張期の60〜70％，重症例では25％以下，あるいは完全に閉塞している。 福大循環器病院のデータによると.123例中.壁側冠動脈の収縮期内腔が拡張期内腔の25％以下であったのは18例（14.6％）であり.特に心筋肥大患者では収縮期内腔が著しく圧迫されていた。
収縮期内腔が拡張期内腔の25％未満であった症例では.201タリウム（201Tl）運動負荷心筋灌流画像と冠動脈洞ペーシングの代謝産物が心筋虚血を示した。 冠動脈灌流の大部分は拡張期である。収縮期の圧迫だけでは.冠動脈壁の異常な緊張やけいれんにより心筋虚血を起こす可能性があり.症状のある患者では.拡張期初期への冠動脈圧迫の延長や左室肥大に伴う心筋の過剰な酸素消費により心筋虚血を起こす可能性がある。 心筋ブリッジの臨床症状は病期分類と密接な関係がある。
(1) 表在型 心筋ブリッジは細く短いため.冠血流への影響は少なく.心筋虚血の症状やそれに伴う心電図変化を認めないことがほとんどである。
（2）縦型 心筋橋が太く長いため.冠血流への影響が大きく.狭心症や心電図上の心筋虚血のST-T変化を呈する。 心筋ブリッジが血栓症やプラーク脱落による冠動脈硬化を合併している場合は.心筋梗塞の臨床症状とそれに対応する心電図変化が起こることがある。 心筋ブリッジは頻脈性不整脈と合併すると心筋虚血を呈しやすい。
（3）心筋ブリッジの診断検査（心筋ブリッジの診断を確定するためにはどのような検査が必要か？）
診断：心筋ブリッジの診断は.臨床症状や心電図変化に加え.冠動脈造影検査や冠動脈内ドップラー検査.超音波検査に依存している。 心筋ブリッジの診断は難しく.表在型は無症状あるいは軽度の症状のため診断が困難であり.冠動脈造影でも心筋ブリッジが縦走しているものしか検出できない。 このことは.剖検と冠動脈造影で心筋ブリッジの検出率に大きな差があることを説明している。
3.その他の補助的検査：
(1)冠動脈造影法 冠動脈に収縮期狭窄や拡張期弛緩遅延が認められる場合.心筋ブリッジの存在を示唆する。 しかし，冠動脈造影は冠動脈血流に重大な影響を与える心筋ブリッジしか検出できない。 心筋ブリッジの検出は，その長さ，ブリッジ線維の走行方向，ブリッジと関連動脈との間の組織に関係する。 心筋ブリッジの中には.近位冠動脈がほとんど完全に閉塞していたり.アテローム性動脈硬化による固定狭窄が冠動脈灌流を制限して収縮期狭窄を不明瞭にしていたり.血管攣縮が存在するために.血管造影で検出することが困難なものがある。 冠動脈造影では心筋橋の動脈硬化性狭窄を検出できないことが多い。
(2) 冠動脈内ドップラー検査では.心筋橋の拡張期初期に冠動脈流速が著しく増加し.ピークを示し.その後すぐにプラトーに達し.収縮期に再び低下する。 このピークは冠動脈内灌流圧が最大になり.それに伴って血管面積が減少し続けるためであり.その結果.心筋橋の両端間に大きな圧力段差が生じる。
(3)血管内超音波検査では.心筋橋近位の冠動脈にアテローム性動脈硬化の形成が頻繁に認められる。 冠動脈内血流予備能の低下は冠動脈内ドプラで検出される。
4.心筋ブリッジの治療法（心筋ブリッジはどのように治療されるのか？）
症状のある心筋橋や心筋橋に動脈硬化性プラークがある場合は.薬物療法や外科的治療が行われる。
（1）薬物療法 収縮期壁の冠動脈圧迫による狭心症には.β遮断薬やベラパミル（イソプチン）.ジルチアゼムなどのカルシウム拮抗薬が有効である。
(2) 外科的治療 狭心症が薬物療法でコントロールできない場合は外科的治療を行うべきである。 すなわち.心筋橋切除術と冠動脈バイパス術である。
(1)心筋橋切除術：表在型の場合.全身麻酔で室温下に心筋橋を見つけ.冠動脈の圧迫を完全に取り除き.遠位血流を回復させる。 心筋ブリッジ単独で行われることはまれで.冠動脈バイパス術と併用されることが多い。
②冠動脈バイパス移植術：縦型.またはアテローム性動脈硬化性狭窄との組み合わせの場合。 冠動脈バイパス術は常温全身麻酔下.常温体外循環下.低体温体外循環下で行うことができる。 グラフト材料は自己伏在静脈または内乳腺動脈である。
5.心筋ブリッジの予防と予後（心筋ブリッジを予防するには？）
予後：一般に心筋ブリッジの予後は良好ですが.合併症のない冠動脈硬化症患者の約12％に狭心症の症状がみられ.時に急性心筋梗塞や運動後心室頻拍.突然死などを引き起こすこともあり.心筋ブリッジが必ずしも良性とは限りません。 収縮期の壁側冠動脈の圧迫による狭心症には.β遮断薬やベラパミル.ジルチアゼムなどのカルシウム拮抗薬が有効であるが.薬物療法が無効な場合は.壁側冠動脈から心筋ブリッジを除去するか.壁側冠動脈内にステント留置を行うという簡単な方法で症状を緩和することができる。
心筋橋近位の冠動脈にアテローム硬化性狭窄病変がある場合は.壁側冠動脈の血栓症のリスクに注意しながら経皮的冠動脈内バルーン拡張術を行う。
予防：心筋ブリッジは比較的よくみられる先天性の解剖学的奇形であるため.有効な予防法はない。 冠動脈疾患の様々な危険因子を予防し.冠動脈の動脈硬化がさらに悪化しないように注意する必要がある。