慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）は.再発性で未解決の肺動脈塞栓および/または進行性の肺動脈血栓症と瘢痕形成.ならびに肺動脈リモデリングによる肺動脈閉塞を特徴とする疾患で.重篤で進行性かつ致死性の疾患である。
CTEPHの病態はよく分かっていません。未治療のCTEPH疾患では死亡率が有意に高く.2-3年生存率の中央値は10-20%と低い。肺動脈血栓内膜切除術は.CTEPH患者の治癒につながる可能性がある。手術不能な肺動脈性肺高血圧症（PAH）患者に対する標的治療は.運動耐容能.血行動態.NYHA心機能分類の改善を示しているが.その有効性と安全性を確認するためには.多数の前向き研究が必要である。本稿では.CTEPHの疫学.画像診断.診断.治療について紹介する。
1. 疫学
PTE の発症と臨床症状の狡猾さと複雑さ.そしてこれまでの検査技術の不完全さから.この疾患はかつて中国の医療関係者から「稀な疾患」と見なされていたが.近年この見方は完全に変わってきている。米国におけるCTEPHの有病率は63/100万人（65歳未満）.1007/100万人（65歳以上）であり.中国ではCTEPHの発生率に男女差はないという研究結果もあります。
PTEの危険因子は.手術と外傷が主因で.次いで悪性腫瘍.結合組織が第3の主要危険因子であり.年齢も独立した危険因子で.年齢とともに発生率が増加します。これに加えて.遺伝的に遺伝的感受性があり.家族内で発症が集中する傾向があります。より完全な技術的ツールの積極的な適用によっても.臨床的に危険因子の特定が困難な症例がかなりの割合で存在します。
CTEPHの他の危険因子としては.再発性または非誘発性肺塞栓症.大量肺塞栓症.中年および若年成人における肺塞栓症.慢性炎症性疾患.癌.甲状腺補充療法.抗カルジオリピン抗体陽性.ループスアンチコアグラント陽性.第VIII因子上昇.脾摘.遺伝的因子などが判明しています。
2.臨床症状
PE の既往が明らかな患者では.最初の PE の後.数ヶ月から数年の無症状期間を経て.徐々に肺高血圧症が発症することがあります。しかし.63％の患者さんは急性肺塞栓症の既往がなく.漸次発症し.発見されると肺高血圧症であり.見逃されやすく誤診されやすい。末期には.肝腫大.腹水.下肢の腫脹など右心不全の症状がみられることもあります。重症例では.活動制限.労作性めまい.失神などがあり.患者の健康に重大な影響を及ぼします。
3.診断と鑑別診断
CTEPHは.初期には無症状であることが多く.診断が遅れがちになります。明らかな病因や静脈血栓塞栓症の既往のない労作性呼吸困難の患者には.高度な疑いを維持する必要があります。CTEPHは.原因不明の肺高血圧を呈するすべての患者において疑うべきであり.患者にVTEの既往がある場合には強く疑うべきである。心電図では.右室肥大と高血圧が認められる。心エコー図は.肺高血圧の最初の客観的証拠となる。
胸部X線は正常であるか.肺門拡大や末梢血管の菲薄化を示すことがある。肺V/QスキャンはCTEPHを除外するための一次スクリーニングとして推奨され.完全に正常な灌流でCTEPHを除外し.V/Q灌流異常でさらなる検査が必要となる。心臓肺動脈核医学検査（MRA）では.右心肥大や肺血管の肥厚・狭窄などが示唆されることがある。CT肺動脈造影（CTPA）はCTEPHの診断に最も重要なツールであり.肺動脈の狭窄後の拡大.内膜障害.突然の狭窄.完全閉塞を伴う.または伴わないパウチ.メッシュ.バンディングなどの診断画像である。右心カテーテル検査や従来のゴールドスタンダードである肺動脈造影などの侵襲的検査は.CTEPHの診断を確定するためだけでなく.CTEPHの治療方針を決定する重要なツールとして用いられることが多い。
CTEPHの鑑別診断は.主に原発性肺高血圧症と.結合組織病.肺血管炎.大動脈炎などの二次性PAHの他の原因との鑑別にある。また.冠状動脈性心臓病.リウマチ性心臓病.先天性心臓病.気管支喘息.慢性閉塞性肺疾患など呼吸困難を引き起こす他の心肺疾患との鑑別が必要である。
4.治療
CTEPHの治療はまだ議論の余地があり.CTEPH患者の治療計画は.呼吸器.心臓.心肺.体外循環.放射線科医を含む集学的チームの評価によって決まります。現在のところ.外科的治療が治癒を目指す唯一の方法である。
4.1 外科的治療
PEAはCTEPH患者の予後を著しく改善し.平均手術死亡率は10.9％.うち手術経験施設での院内死亡率は5％未満.PEAは肺移植や長期薬物療法よりも有効で.術後2年以上右室血行動態は即時改善.安定化する。画像診断は患者を手術するかどうかの判断の基礎となるが.現在.手術は主に手術の経験によって導かれている。peaは治癒の機会を提供するものである。
米国胸部疾患学会は.PEA手術の適応を以下のように推奨している。
1.NYHA機能分類IIIまたはIV。
2.術前PVR＞300dyn/s/cm-5.3.mPAP＞40mmHg。
4, 画像診断の結果.血栓が手術可能な肺動脈幹.肺葉動脈.分節動脈または分節下動脈に存在すること。
5, 重篤な併発疾患がないこと。
6. 術後の肺動脈抵抗の低下が50％を超えると予測されること。
7.二次的な動脈疾患がないこと。
8.経験豊富な手術センター。
9.患者の同意。
禁忌は
1.遠位肺動脈血栓塞栓症。
2.重度の基礎肺疾患（例：重度の閉塞性肺疾患.重度の左室機能障害）および危険因子（例：微小血管疾患）。
肺移植は.手術の候補でない患者や.最適な薬物療法を受けているにもかかわらずPEA後に肺高血圧が再発しWHO心拍数IIIまたはIV度の患者のQOLと生存率を改善することが可能である。肺移植後は終生免疫抑制療法が必要である。手術の種類には.片側肺移植.両側肺移植.心肺移植がある。
4.2 薬物療法
抗凝固療法 CTEPH患者のほとんどは.ワルファリンなどの抗凝固療法を必要とする。これは.再エンボリズムや原位置血栓症の拡大を防ぐという原則に基づいており.非誘発性かつ原発性PAH患者では.抗凝固療法により静脈血栓症の再発リスクを低減することが可能である。
肺血管拡張剤は.手術不能な患者の生存率を改善する可能性がある。右心不全の症状がある場合.利尿薬やカルシウム拮抗薬.アドレナリン受容体拮抗薬.アデノシンなどの血管作動物質がPAHを緩和するために使用されます。
新薬治療のエンドセリン受容体拮抗薬であるsitaxsentanなどはエンドセリン受容体Aを選択的に阻害することで肺高血圧を抑制し.Bosentanやanritsuentan.phosphodiesterase阻害薬のtadalafilは硝酸薬の降圧効果を増強し.水溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬のriociguatは肺血行力学.右心肥大を改善し肺血管構造の肺高血圧のリモデルに有効であると言われています。その中でもボセンタンは.CTEPH患者の血行動態と運動能力を効果的に改善することができる。