先天性体肺シャントによる肺動脈性肺高血圧症は.第一のカテゴリー.すなわち動脈性肺高血圧症に属する。先天性疾患に伴うPAHの年間発症率はそれぞれ100万人あたり3人であり.オランダのレジストリ調査では成人の早発性患者におけるPAHの発症率は4.2％であることが示されている。
世界的には.毎年150万人の先天性心疾患を持つ子供が生まれ.そのうち96,000人が中国で生まれ.心室中隔欠損を持つ直径1.5cm以上の欠損の患者の50％が肺高血圧を発症しています。PAHの効果的な診断と治療がなければ.予後は極めて悪く.悪性腫瘍に匹敵するほどです。米国では毎年約10,000人の患者さんがPAHのために亡くなっています。
PAHの可逆性は肺血管障害の程度に依存し.肺生検は一般に肺血管障害の程度と範囲を決定でき.ひいては外科的適応の選択と外科的効果の根拠を提供するものである。しかし.肺生検は侵襲的な検査であり.一定のリスクを伴うため.ルーチンに行うべきではありません。そこで.肺血管病変を評価するために.肺血管抵抗を評価し.肺血管病変の程度を把握するために.心臓カテーテル検査が一般的な臨床手法となっています。
正常な肺血管抵抗は3woods以下である。肺血管抵抗が6～8woodsに上昇すると手術の危険性が著しく高まり.8～10woodsになると手術の危険性が高くなり.10woods台以上になると一般に手術は考えられません。肺血管抵抗がある程度上昇した後は.ほとんどが不可逆的な病的変化であり.手術をしても肺血管抵抗を正常に戻すことはできず.肺高血圧症危機による突然死の危険性が残されています。
大動脈転位症による肺高血圧症については，可逆的であるとする見解もあり，多くの報告がある。しかし，大動脈転位症患者の血行動態の特殊性から，肺抵抗の評価精度に強い疑問がある。また.緩和的転位術で良好な経過観察結果が得られたという報告もあるが.期間成績はまだ多くのエビデンスによって裏付けされる必要がある。
前駆症状による二次性肺高血圧症の管理は.予防的.すなわち原疾患の積極的な治療と早期の手術が重要である。酸素投与は肺血管攣縮を抑え.肺血管抵抗を減少させるが.体循環にはほとんど影響を与えない。一般に酸素投与は長ければ長いほど良いとされているが.高濃度の酸素を長時間吸入すると肺を傷害することがある。そのため.急性肺高血圧症や低酸素血症の治療には.一般的に酸素吸入が行われる。
臨床現場での機械換気では.アシドーシスが強い肺血管収縮を引き起こし.肺高血圧症を悪化させることがある。過度の機械的換気はアシドーシスを是正し.肺血管抵抗と肺動脈圧を低下させることができる。しかし.機械的換気は急性肺高血圧症の治療に短期間しか使用されず.不適切に使用されると空気傷害や酸素中毒を引き起こす可能性があります。
また.肺高血圧症の治療には薬物療法が主な手段となっていますが.その効果は満足のいくものではありません。現在.肺高血圧症の治療薬として主に使用されているのは血管拡張薬です。1940年代にトルトラズリンの静脈内使用により.体圧と肺循環を同時に低下させることが発見されて以来.血管拡張薬が広く使用されるようになりました。1980年代のカルシウム拮抗薬やプロスタサイクリンから.1990年代のNOに代表される選択的肺血管拡張薬まで.肺高血圧症の治療に新たな道を開く研究が行われています。
肺高血圧症の治療には.以下のような薬剤が一般的に使用されています。
1.アドレナリン受容体拮抗薬
トルトラズリンは.非選択的a-アドレナリン受容体遮断薬として.肺血管を拡張させ.肺動脈圧を低下させることができます。しかし.肺動脈圧を下げると同時に体循環の血圧を著しく低下させ.血液量が不足すると心室充満圧を低下させ心拍出量を減少させることがあり.また.トルラスリンの作用時間は短く.長時間静止点を維持する必要があります。
2.カルシウム拮抗薬
カルシウム拮抗薬の種類によって.心臓や血管に作用する強さや選択性が異なることが研究により明らかにされています。ニフェジピン（心痛）は主に血管平滑筋に作用するカルシウム拮抗薬で.末梢血管や肺血管に強い拡張作用を持ち.先天性心疾患患者の肺血管抵抗や肺動脈圧を低下させることができる。
また.in vitroの実験では.カルシウム拮抗薬が血管平滑筋細胞に対する各種増殖因子（塩基性線維芽細胞増殖因子やPDGFなど）の増殖促進作用を抑制することが示されており.カルシウム拮抗薬が肺血管構造再建に対して間接的に抑制作用を有する可能性が示唆されているが.肺血管再建を緩和するために長期的にカルシウム拮抗薬を適用したという報告はない。カルシウム拮抗薬には陰性強心作用があり.ほとんどの先天性心疾患児が長期に耐えることができないため.臨床応用には限界があります。
3.ホスホジエステラーゼ(PDE)阻害剤
シルデナフィルはPDE-5の特異的阻害薬で.cAMPの分解を阻害することにより血管平滑筋細胞のcAMP含量を増加させ.小胞体からのカルシウムイオンの放出を抑えて血管平滑筋の拡張を引き起こします。シルデナフィルは.選択的な肺血管拡張作用を有することが判明し.その作用は患者の肺動脈圧と肺血管抵抗の大きさに依存することが判明した。
肺高血圧症を併発した左右シャント先天性心疾患患者では.シルデナフィルは肺血管系に対して有意な選択的拡張作用を有する。また.シルデナフィルは.細胞質のcGMPレベルを上昇させることにより.血管を拡張させ.平滑筋細胞の増殖を抑制することができます。現在.臨床で使用されており.良好な結果を得ています。
4.ETA受容体拮抗薬
ボセンタンは.肺動脈性肺高血圧症に適用される最初の非選択的ETA受容体拮抗薬で.ラットにおける肺血管構造の再構築と肺高血圧の形成を緩和することができます。Bosentanは.肺動脈圧を下げ.肺の血行動態指標を改善することができます。臨床で広く使用されており.その効果は大規模なサンプル試験で確認されています。
5.ACEIとAT受容体拮抗薬
ACEIはアンジオテンシン変換酵素を阻害することでAT-IIの産生を抑え.拡張作用や血管平滑筋細胞の増殖を抑制することができ.AT受容体拮抗薬はAT-IIの作用を抑制することでACEIと同様の効果を示す。そして.臨床の場で広く使用されている。しかし.ACEIの効果は患者によって異なり.適切に適用されないと悪化する可能性がある。
Websterらの研究結果を総合すると.以下のようになる。
(1）ACEIは.肺血管抵抗の著しい上昇がなく.心不全が存在する左右シャント先天性心疾患の初期に最も適切である。肺血管に対するACEIの拡張期効果は体循環のそれよりもはるかに小さいので.この時期にACEIを使用すれば.肺循環の抵抗を変えずに体循環の異常な抵抗増加を抑え.左-右シャント流を減少させて肺高血圧の生成を遅らせることができる。
心不全を伴わない肺高血圧症のみの場合.ACEIを使用してはならない。この時.肺循環の抵抗は高いが.体循環の抵抗は高くないので.ACEIは左-右シャント流を減らし.血行動態を改善できないばかりか.状態を悪化させる可能性がある。
左から右へのシャント先天性心疾患が閉塞性肺高血圧の段階にまで発展すると.ACEIはさらに不適切です。この時.ACEIは右から左へのシャントを増加させ.酸素飽和度を下げ.低酸素を悪化させることにつながります。
6.プロスタグランジン系薬剤
臨床データによると.PGE1は肺高血圧を合併した先天性心疾患患者の術前の血行動態指数を有意に改善し.術前・術後の患者の肺動脈圧を低下させることができる。しかし.PGE1は非選択的血管拡張薬であり.体循環圧の大幅な低下を招きながら肺動脈圧を下げるため.その臨床応用には大きな制約がある。
結論として，プレコンディショニングによる肺高血圧の予防は重要であり，一次プレコンディショニングはできるだけ早期に是正する必要がある．二次肺血管に不可逆的な変化が生じると予後不良となり，現状では薬物療法も満足に行えず，おそらく肺移植が最後の選択肢になるしかないであろう．