原発性中枢神経系血管炎：他系統の炎症性疾患を伴わず.主に軟髄膜や脳実質の小動脈を侵す.稀な.原因不明の血管炎です。 主な臨床症状は頭痛.精神錯乱.認知機能障害で.特異性に欠ける。 現在.PACNSの臨床診断は.主に患者の臨床症状.画像検査.病理学的変化の特徴を総合的に分析することに依存しているが.明確な診断がより困難である。 本稿では.原発性中枢神経系血管炎の発生源と疫学.病因と病態.臨床症状.画像検査.臨床検査.診断と治療の特徴について簡単にレビューします。
1.発生源と疫学
PACNSは1959年にCrav iotらによって初めて提唱され.「肉芽腫性血管炎」とも呼ばれていたが.1983年に「isolated CNS vasculitis」という用語が採用された。 1983年に “isolated vasculitis of the central nervous system “という用語が採用されたが，頭蓋外の血管炎がさまざまな程度に見られる患者もおり，IACでは制限が多すぎるため，組織特性にとらわれず解剖学的位置と病変の臨床的特徴を反映するPACNSがより適切であるとLieは考えている。 1986年までに英文文献に報告されたPACNSは46例に過ぎず.2000年のWattsによる10年間の疫学調査では.英国におけるPACNSの発生率は100万人当たり19.8人と評価され.1982年にScottが推定した100万人当たりの10人と比べて増加しているが.これは必ずしも発生率が増加したことを意味しない。 診断が改善された結果かもしれません。 現在では.病因が不明な神経病変の患者さんで血管炎を検討することが増えており.その診断がより重要となってきています。
2.病因.病態.病態生理学的変化
ごく少数の直接微生物感染に関連した症例を除き.ほとんどのPACNSは微生物由来または非微生物由来の免疫複合体によって誘発される自己免疫異常に起因すると思われます。 一般的な原因物質としては.梅毒.細菌.真菌およびウイルスが挙げられる。 PACNSの病因は不明であるが.Kelleyは.感染による血管損傷の直接的な結果であるか.または.以下の結果であることを示唆している。 免疫複合体の沈着.自己抗体.細胞媒介性免疫反応の結果かもしれない。
PACNSの病態は.
1.軟部および実質血管を含む横断的な血管炎.
2.小から中サイズの血管が関与する.
3.血管肉芽腫性炎症.リンパ球浸潤性炎症.急性壊死性炎症など様々な病型がある.などが主なものです。 炎症細胞を刺激する最初のメカニズムは不明ですが.いずれも最終的には患部の血管を閉塞・血栓化させ.患部の虚血・梗塞を引き起こします。
3.症状
PACNSは年齢に関係なく発症し.40～60歳代に顕著に現れます。 50歳未満の脳血管障害患者の3～5％を占めると報告されている。 発症率は女性より男性の方が高く（男性66％.女性34％）.患部は脳が最も多く（95％）.次いで大脳皮質または中脳（32％）.小脳（18％）.脊髄（16％）です。 神経根の病変 局所症状としては.一過性または持続性の片麻痺.感覚障害.運動失調.てんかん.脳神経障害などがあり.びまん性症状としては頭痛.認知機能の低下.錯乱.意識レベルの変動.嗜眠.抑うつなどがあります。 脳卒中や頭痛を伴う急性期発症の場合と.慢性髄膜炎症候群のような経過をたどる場合がある。
現在.PACNSは病態の種類によって臨床的に分類されており.大きく3つのタイプに分類されています。BACNS（Benign angiopathy of the CNS）：集中治療の必要がなく.血管造影検査により予後が良好と予測される亜型。 非定型PACNS：GACNSまたはBACNSの診断基準を満たさないが.血管造影検査または病理組織学的にPACNSと確認される亜型を指す。 PACNSにはそれぞれ特徴があります。 このうち.中枢神経系肉芽腫性血管炎（GACNS）は.PACNSの約20％を占め.男性に多く.年齢に関係なく発症する可能性があります。 前駆期が長く.急性に発症することは稀です。 主な症状は頭痛と精神状態の変化で.一過性脳虚血発作.脳卒中.てんかん.運動失調.視覚変化.失語症なども特徴的な臨床症状として挙げられます。 一方.良性中枢神経系疾患（BACNS）は.PACNSの約20％を占め.女性に多くみられます。 頭痛や神経症状を主症状とし.急性に発症することが多い。 血管造影は100％異常.MRIは77％異常.髄液は正常または軽度の異常が見られる。 Hajj-Aliらは16例のBACNSを報告し.平均年齢40歳.男女比1：4.3.頭痛を主症状とし.髄液は正常または軽度異常であった。 DSAでは左右の複数の下血管の対称的狭窄.多くは狭窄後の拡張を認めた。 臨床的予後は良好であるが.血管病変の病因は不明であり.真の血管炎.可逆的血管閉塞.血管攣縮の可能性がある。 最後に.非定型PACNSは.主に脊髄などの部位に発生し.臨床的にはGACNSに類似した症状を呈するが.CNS生検では肉芽腫様の特徴を認めないことがある。 髄液の異常所見を伴うこともあるが.BACNSと診断された患者は除外する。
4.画像診断
非侵襲的検査の一種であるCTやMRIは診断に有用であるが.その異常変化も特異性に欠ける。 血管増強は規則的な筋.帯状.脳実質のびまん性など様々で.経過観察例では新しい病変が出現することもあれば.既存の病変が縮小.消失することもある。 脳血管造影はPACNSの主要な診断手段であり.約60％の患者に異常な変化が認められ.主に複数の狭窄と拡張が交互に起こるが.動脈にビーズ状の変化や動脈瘤の形成も見られる。 経頭蓋ドプラは.近位の大血管の異常を検出することができます。 MRAは血管の異常な変化を検出することができますが.頭蓋内の小径血管は関与しません。 そのため.従来の脳血管撮影の代用にはならない。
1988年.CalabreseとmallekはPCNSVの診断基準を提案しました：
1.他の疾患では説明できない神経障害の症状.
2.血管炎に特有の徴候を示す血管撮影.または血管炎を示すCNS生検.
3.感染.鎌状赤血球症.モヤモヤ病などの.二次性のCNS血管炎を除外する.
4.PCNSVの診断に必要なのは.血管炎.血管内皮細胞炎.血管内皮細胞炎.血管内皮増殖因子.血管内皮細胞移植.血管内皮細胞移植などです。 感染症.鎌状赤血球貧血.もやもや病.全身性血管炎.血管攣縮性片頭痛.稀な代謝性血管病変などの二次的な中枢神経血管炎を除外する。
5.臨床検査
一般的な臨床検査項目は.自己免疫異常による中枢神経血管炎の特定には感度・特異度ともに不十分である。 近年.抗好中球抗体の検出が小血管炎の診断に重要な役割を果たすことがわかってきており.これらの自己抗体検査の意義はまだ解明されていない。 脳脊髄液の検査では.感染性血管炎では脳脊髄液内に微生物が存在したり.脳脊髄液内の細胞が異常に増加したり.結核性血管炎では低血糖や低クロルヒドリアが見られたり.梅毒性血管炎では梅毒関連抗体や抗原が陽性となることが多いことが分かっています。 自己免疫性血管炎の脳脊髄液検査では特異的な変化はなく.最も多い変化は軽度のリンパ球反応を伴う脳脊髄液蛋白の上昇や好中性白血球の存在とオリゴクローナルバンド陽性ですが.臨床炎症性脳病変の脳脊髄液でオリゴクローナルバンド陽性が見られることがあり.診断に特異性を欠く点です。 BenselerらによるPACNSの62名の子供のラボ検査では.次のようになりました。 血沈上昇率51％.CRP上昇率約74％.lgG上昇率約35％.髄液異常約39％であり.白血球数上昇.蛋白量上昇も見られる。
6.診断と治療
PACNSの診断は非常に難しく.患者の臨床症状.画像所見.病理学的特徴に依存する。 原因不明の頭痛.血管分布と一致しない複数の脳卒中病変.慢性血管炎.若年者での脳卒中を臨床症状として考慮する必要がある。 画像診断も重要ですが.診断のゴールドスタンダードは依然として病理学的検査です。
現在のPACNSの診断基準は.
1.臨床症状は主に頭痛と多巣性神経障害で.少なくとも6ヶ月間持続しているか.非常に重度の初発症状があることです。
2.血管造影検査で多発性の動脈分枝狭窄を認めることがある。
3.全身性の炎症性疾患や感染性疾患を除外する。
4.軟髄膜や脳実質の生検では.微生物感染.動脈硬化.腫瘍の証拠なしに血管の炎症性変化が確認されます。
感染症によるPACNSは.確定診断後に適切な抗菌薬で治療する必要があります。 自己免疫性血管炎の治療には.副腎皮質ステロイドと免疫抑制剤の併用が望ましいが.治療量と治療期間に関する標準的な基準はない。 現在.多くの研究者は.急性局所神経障害患者において.脳脊髄液検査が正常で血管炎と診断されれば.高用量のコルチコステロイドとカルシウム拮抗薬を短期間（3～6週間）併用し.あるいは重症または急速進行例やコルチコステロイドだけでは病気をコントロールできない場合には.症状緩解後通常6～12カ月間併用療法が実用的な手段であると信じています。 ~治療期間は.通常6～12ヶ月の寛解後.2～6ヶ月間間欠的に静脈内投与し.効果を持続させます。 本疾患の予後は不良であり.積極的な治療を行わないと病状が進行し.死に至ることもある。