糖尿病の発症率は年々増加しており.2006年6月10日に国際糖尿病連合（IDF）が発表した統計によると.この20年間で世界の糖尿病患者数は3000万人から2億3000万人に激増していることが明らかになっています。 最近の疫学調査によると.中国の成人の糖尿病有病率は9.7％.約9000万人に達し.糖尿病予備軍も15.5％.約1400万人と高いことがわかりました[1]。 2002年の中国糖尿病学会慢性合併症調査グループの結果では.糖尿病腎疾患（DKD）の有病率は33.6％に達する可能性があると報告されています[2]。 米国では.糖尿病は腎不全の主な原因となっています[3]。 糖尿病は生涯の病気であり.血糖降下剤は生涯にわたって使用されるため.薬物使用の安全性は特に重要である。 糖尿病や腎障害を持つ患者さんが.腎臓の負担を増やさずに.血糖降下剤を適切に使用するにはどうしたらよいのでしょうか？ 集中的な血糖降下が腎疾患の発症・進展遅延に有効であること.HbA1cを7％に低下させると微量アルブミン尿の発症を抑制し.大量のタンパク尿の発生を抑え.糸球体濾過量（GFR）の低下速度を遅くすることが多くの臨床研究で明らかにされています。 HbA1cをできるだけ正常に近づけるようにコントロールする。 糖尿病性腎症患者における低血糖の発生率は.（1）インスリンおよび一部の経口血糖降下薬のクリアランスの低下.（2）腎糖同源機能の低下.などにより増加する。 2型糖尿病の患者さんは.1型糖尿病の患者さんに比べて低血糖のリスクが低いです。 そのため.患者さんの血糖値をよく観察し.必要に応じてインスリンや内服薬の量を減らし.低血糖を避けることが重要です。 抗糖尿病薬の種類によって.代謝経路や排泄経路が異なるため.CKDステージ3～5の患者さんに使用する際の条件は異なります。 (1)スルホニルウレア剤 スルフォニル尿素は主に肝臓で代謝され.薬物はプロトタイプまたは活性代謝物として腎臓から排泄されます。 腎機能の低下が進行するとスルフォニル尿素のクリアランスも低下するので.低血糖の発現を避けるため.本剤の投与量を減らす必要がある。 クロロスルホニルウレアやトラルスルホニルウレアなどの第一世代スルホニルウレアは歴史的に撤退しており.CKDステージ3～5の患者には使用を避けるべきです。 第2世代スルホニル尿素薬（グリベンクラミド.グリピジド.グリクラジド.グリメピリド.グリピジドなど）。 グリベンクラミドは主に肝臓で代謝され.活性の低い2つの物質となり.そのうち1つは4-ヒドロキシグリベンクラミドで.グリベンクラミドの15%の活性で腎臓から排泄され.腎不全患者における低血糖のリスクを高めるため.腎不全患者には投与しないことが望ましいです。 グリピジドは主に肝生体内変換により排泄され.原体のままでは10％未満.生体内変換後は約90％が尿（80％）および糞便（10％）に排泄されます。 グリピジドの主代謝物は芳香族水酸化反応生成物であり.血糖降下作用はない。 慢性腎不全患者における低血糖の発現率は低く.CKDステージ3-4および透析患者での使用において用量調節は必要ない。 グリクラジドは消化管で速やかに吸収され.肝臓で不活性物質に代謝されるため.慢性腎不全では一般に許容されると考えられています。 07 米国の糖尿病および慢性腎臓病の診療ガイドラインでは.CKDステージ3-4および腎移植患者に開始するグリメピリドの最低用量は1mg/日であり.透析患者には禁忌であると勧告されています。 グリメピリドの代謝物はすべて血糖降下作用はほとんどなく.95％以上が胆汁中にて腸管に排泄される。 腎不全でもグリピジドの代謝は変化しないので.GFR＜60ml/minでも投与可能である。 (2) α-グリコシダーゼ阻害剤：作用機序は.小腸粘膜の刷子縁に存在するグルコアミラーゼ.スクラーゼ.等質マルターゼを競合的に阻害し.グルコースやフルクトースの吸収を遅延させて食後血糖を低下させる。 このクラスの薬剤では.低血糖のリスクは比較的低い。 アカルボースの原体または活性代謝物の約2％未満が尿中に排出されます。 血中クレアチニン>2mg/dL（>177umol/L）においてα-グリコシダーゼ阻害剤の使用に関連する臨床試験はありません。 腎機能障害では投与量の調節と肝機能のモニタリングを行う必要があり.重度の腎障害（クレアチニンクリアランス≦（GFR≦25mL/min））のある患者には禁忌とされている。 (3) メトホルミン：メトホルミンは.肝細胞膜Gタンパク質を介したインスリンのアデニル酸シクラーゼ阻害を回復し.肝糖新生と肝糖出力を低下させ.嫌気性解糖を促進し.筋肉などの末梢組織での糖の取り込みと利用率を高め.消化管での糖吸収を阻害または遅延させることにより糖代謝を改善します。 メトホルミンの服用により低血糖が起こることはほとんどなく.その主な副作用は乳酸アシドーシスです。 メトホルミンは原型のまま腎臓で排出されるため.腎障害を悪化させることで乳酸アシドーシスのリスクを高める可能性があります。 したがって.メトホルミンはGFR≦60mL/Minでは禁忌である。 (4）グリニド類：グリニド類のうち.ナテグリニドは主に肝臓で代謝され.83％が腎臓から排泄され（うち12％～14％が原体）.10％未満が糞便から排泄される。 腎機能が低下するとナテグリニドの活性代謝物が増加するので.CKDステージ3～4の患者や腎移植患者では使用量を減らし.透析患者では本剤の使用を控えること。 一方.レパグリニドの代謝物の92％は胆汁を介して糞中に.8％は腎臓を介して尿中に排泄されるため.作用発現が早く.作用時間が短く.低血糖が比較的少ないとされています。 薬物動態試験から.レパグリニドはあらゆる段階の腎機能不全の患者さんに対して良好な忍容性を示し.腎機能不全または腎不全に対して用量調節は必要ありませんが.重度の腎機能不全の患者さんで用量を上方調節する場合は特に注意が必要です。 (5）チアゾリジン系薬剤（TZD）：このクラスの薬剤は.TZDの強力な血糖降下作用または血圧の低下に関連して.蛋白尿を低下させる効果がある。 このクラスの薬剤は肝臓でクリアランスされ.腎障害のある患者でもそのクリアランスは低下せず.腎不全のある患者でも低血糖のリスクを高めず.慢性腎不全でも用量調節を必要としないが.副作用として体液貯留を引き起こす可能性があるので.腎不全のある患者では慎重に使用する必要があります。 (6) 腸管由来インスリン分泌促進薬：エキセナチド（GLP-l アゴニスト）.シラスタチン（DPP-4 阻害剤）などが該当する。 エゼナチドの代謝物は腎臓からほぼ完全に排泄されるが.クレアチニンクリアランスが30mL/分以上の場合は用量調節の必要はない。エゼナチドのクリアランスはCKDステージ4-5の患者で大幅に減少するので.この患者群には禁忌とする。 シラスタチンは.忍容性が高く.低血糖の発生率が低く.主に原型のまま尿中に排泄されます。 ADAでは.30≦GFRの場合.GFR＜50 mL?min-1? (1.73 m2 )-1では50％の減量（50 mg/日）を.GFR＜30 mL?min-1? (1.73 m2 ) -1では75％の減量（25 mg/日）を推奨しています。 現在.いくつかの研究で.GLP-1が急性腎尿細管障害の発生率を高める可能性が報告されています。 (7)インスリン：CKDステージ3～5の糖尿病患者には.インスリンの投与が推奨される。 ただし.腎臓病が進行している患者さんでは.インスリンの投与量を減らす必要があります。 米国内科学会では.GFRが10～50ml/minに低下した場合はインスリン投与量を25％.10ml/min未満に低下した場合は50％減らすことを推奨しています。 血液透析中の低血糖や透析終了時の高血糖を起こしやすい血液透析患者には.血液透析中は含糖透析液.通常の透析治療中は透析液にブドウ糖を1g/L加えたものを使用することが推奨されています。 ～血糖値は16.5mmol/Lの間で管理するのが無難です。 インスリンの相対的な過剰投与による低血糖を避けるため.透析当日はインスリンを減らすか.機械の後に少量の食事を摂るようにします。 透析後は高血糖を防ぐため.インスリンを増量する必要があります。 腹膜透析後のインスリン投与量については.海外では透析前に皮下投与した量の2～3倍が使用されています。 結論として.糖尿病性腎臓病患者の糖質低下治療は.糖質低下治療の有効性と安全性のバランスをとり.治療過程では血糖の自己測定に注意を払う必要があります。 ステージ1～2のCKDの糖尿病患者さんでは.集中的な糖質制限療法により.糖尿病性腎症の発症・進展を効果的に遅らせることができます。 CKDステージ3～5の糖尿病患者の腎障害の程度を正しく評価し.合理的に薬剤を選択することが必要である。 透析患者の場合.血糖降下療法にはインスリンが第一選択となりますが.透析中や透析後の血糖値の変化に十分注意し.低血糖や高血糖の発生を防ぐためにインスリン量を適時調整することが必要です。