生活の中で.小指のしびれや違和感.よく頸椎症と思われて病院に行くが.頸椎症と誤診されることも多い.操体マッサージ.牽引.理学療法などの治療で.改善しない.手の筋萎縮が悪化し続ける.爪状の手の変形が現れる.この状況に遭遇することがあります。 これは.尺骨神経が詰まった結果であることが多いのです。
A. 尺骨神経が詰まりやすいのは.その解剖学的な構造が関係しています。
尺骨神経は.頸部神経と胸部1神経からなり.腕の内側の束から送られて.上腕動脈とともに内側上腕二頭筋溝を下り.腕の中央で後方に曲がり.上腕骨の内側上顆の後ろを通り尺骨神経溝へ.そして前腕へ入っていきます。 尺骨神経は.前腕の尺屈筋の深部を走行し.尺骨動脈とともに橈骨手根関節の上約5cmの地点まで下降し.尺骨神経背側手根枝を生じ.さらに神経幹が下降して尺骨神経手根枝という神経節が存在します。 神経は豆状骨の橈骨側を通り.手のひらで表在枝と深在枝に分かれる。
1.肘部管路の解剖学的構造
肘部管は尺骨神経溝を基盤に形成された骨性線維管で.前壁.後壁.側壁は骨性.内側壁は弧状靭帯.内部に尺骨神経と尺骨上側副血行路があり.肘を曲げると鷹の爪と内側上顆の距離が広がり.肘部管の後内側の筋膜組織.特に弧状靭帯は強く伸ばされ.同時に外側尺骨側副靭帯は内側に突き出し.肘部管の容積が少なくなり尺骨上側副動脈も圧縮されて尺骨神経も慢性化していきます。 虚血。
肘の屈曲時には尺骨神経が引き伸ばされ.肘部管内圧力が上昇するため.微小循環に影響を与え.神経伝導が障害されるとともに.尺骨神経への血液供給に影響を与え低酸素・虚血.あるいは摩擦を受ける尺骨神経に直接機械的損傷を与えることになります。 肘の尺骨神経インピンジメントの大部分は肘部管で起こりますが.肘部管の遠位と近位の一部でも尺骨神経インピンジメントが起こることがあります。例えば.上腕骨の近位8cm内側の上顆の高さにあるStruthers弓.上腕三頭筋内側頭から始まって内側中隔で終わる厚くなった筋膜帯.この下を通る尺骨神経が時々圧縮されます.また.上腕内側中隔.前腕深屈骨 上腕の内側骨間筋.前腕の深屈筋腱膜.上腕三頭筋内側頭などの構造物は.いずれも尺骨神経を内圧する原因となります。
2.手根尺管の解剖学的特徴
手根尺管はギヨン管とも呼ばれ.手首前方の尺側にあり.横手根靱帯と外側手根靱帯の遠位部で構成されています。 尺骨管の上方開口部は豆鼓近縁.外側手根側副靭帯.横手根靭帯で囲まれ.下方開口部は外側手根側副靭帯.短掌筋とその腱膜.豆鼓靭帯.尺骨屈筋の腱.内側手筋群の腱で囲まれています。
3.尺骨神経が支配する筋肉と感覚枝
尺骨神経は前腕で筋枝を出し.尺側屈筋と指伸筋屈筋の尺側フラップを支配しています。 尺骨神経深部枝は.小骨間筋.母指引込筋.すべての骨間筋.第3・4ミミズク筋を支配しています。 尺骨神経の表在感覚枝（掌部皮膚枝）は手のひらにあり.小転子表面の皮膚上に分布しています。 背側皮膚枝は手背，手尺側，薬指裏の尺側半分の皮膚に，末端表在性皮膚枝は手掌尺側の遠位皮膚，小指と薬指の尺側の掌面に存在する．
腕の尺骨神経を損傷した場合.主な症状は以下の通りです。
1.運動機能障害：手首の屈曲の低下.親指の内倒不能.他の指の内倒・外倒不能.薬指と小指の先の屈曲不能など。
感覚障害：尺骨神経分布域の感覚が鈍く.小指と小指の感覚を喪失している。
3.筋萎縮：骨間部は平坦で.骨間筋とミミズ筋の萎縮により.中手骨腔に深い溝ができ.各中手指節関節は過度に後方に.第4.5指の指節間関節は屈曲して「爪状手」となって現れる。
II.臨床症状
初期の軽度の神経閉塞はほとんど無症状であり.症状を誘発するためには局所的な神経虚血を必要とします。 中等度損傷では.神経感覚野の痛み.しびれ.異常感覚を認め.巻き込まれた部位でTinel徴候が陽性となる。 症状や徴候は時に重く.時に軽いが.運動線維や感覚線維が徐々に減少し.筋萎縮や感覚障害.2点識別感覚異常が認められる。 末期には神経の再生が止まり.ティネル徴候が陰性化することもあります。
III. 診断
尺骨神経の解剖学的な走行経路がわかっていれば.病歴や症状と合わせて.丁寧な身体検査によって.電気生理学的な検査をしなくても.ほとんどの場合.正しい診断が可能です。
1.病歴
末梢神経損傷は.外傷の履歴が明確で.患者は正確な損傷部位と時間を示すことができます。 しかし.末梢神経インピンジメントの初期には.単に痛みやしびれ.手足の脱力感.冷たさなどの不快感があり.それが出たり消えたりすることもあります。 末梢神経インピンジメントによる四肢の痛みの発症は.通常.波のようなパターンがあり.良い痛みと悪い痛みの発作が.時には数ヶ月間続くという2つの特徴があります。
また.安静時の痛みもあり.活動すると改善されます。 夜中にしびれで目が覚めるが.目が覚めると手を振ったり.起き上がって動いたりできるようになったという患者さんが大半です。 また.尺骨神経の巻き込みは.パソコンのキーボード操作.生産ラインでの組み立て作業.大型トラックの運転手.鍛冶屋.肘を曲げて休む・寝る習慣があるなど.職業や生活習慣とも関係があると言われています。
2.身体検査
尺骨神経の損傷は.爪のような手の変形.小指と薬指の尺骨半痺れ.指の分離と結合ができないこと.ペーパークリップ試験が陽性であることなどで特徴付けられることがあります。 肘で圧迫された場合は肘尺骨のティネルサインが陽性.手首で圧迫された場合は手首尺骨のティネルサインが陽性となる。
3.特殊テスト
(1)チネル徴候
ティネル徴候は.末梢神経損傷の検査として非常に重要なもので.神経幹の方向.通常は遠位から近位へ.神経に支配された皮膚がしびれるか放散痛が出るまでたたくことで.神経の再生を示すものです。 Tinel signはさらに重要ですが.一般的にはTinel signの最も明らかな場所を調べるので.神経を挟んだ疑いのある部位と挟んだ神経幹に沿って遠位から近位へ.さらに近位から遠位へと繰り返しタップしてTinel signの最も明らかな場所.つまり基本的には挟んだ神経の部位がわかるように調べます。
(2)肘関節屈曲試験
肘.前腕.手の最大屈曲時に手尺側のしびれ.痛み.異常感覚があれば陽性と判断し.肘の尺骨神経インピンジメントを示唆します。
(3) Fromentの記号
親指と人差し指を横方向に力を入れて握ったとき.親指の指節間関節の過屈曲や中手指節関節の背屈は尺骨神経の損傷を示唆する。
(4) Wartenbergのサイン
小指を伸ばしたまま内側に引っ込められない場合は.尺骨神経損傷から骨間膜筋麻痺が疑われます。
(5) ファウラーテスト
中手指節関節が過伸展しないように爪状手の近位指節骨を手背で押し.患者に指を伸ばしてもらうと爪状手は消失し.骨間筋麻痺による変形であることが示唆されます。
鑑別診断
病歴と身体検査を組み合わせれば.基本的に十分な診断が可能です。 ただし.肘の尺骨神経インピンジメントは.以下の疾患との鑑別が必要です。
1.頚椎症：頚椎症も手や前腕の感覚の変化が見られますが.この場合は骨間筋の力がすべて低下しており.首に違和感があることが多く.神経根引き抜きテストが陽性となります。
2.腕神経叢血管圧迫症候群（胸郭出口症候群）：手と前腕の感覚変化と手の筋力低下を伴う胸郭出口症候群で.鎖骨上下のTinelが陽性。
3.ギヨン管尺骨神経圧迫：この鑑別では主に手の甲の感覚を見ます。 手の甲の感覚が正常で.屈筋橈骨テストが陽性の場合.手根管尺骨神経が圧迫されている可能性が高いです。
4.二重陥入圧：肘関節と手首関節の両方に陥入圧がある場合.電気生理学的検査を行う必要がある。
5.運動ニューロン疾患など
V. 治療
初期の軽度の尺骨神経圧迫の場合.肘関節の制動.非ステロイド性発作性抗炎症薬の内服.局所閉鎖などの非外科的な治療が可能です。 保存的治療がうまくいかず.症状がどんどん悪化する場合は.外科的治療の適応となることもあります。 肘部管は減圧され.尺骨神経は解放され.尺骨神経は前方に移動します。
尺骨側副動脈は肘の尺骨神経に供給する主要血管であり.手術中はできるだけ保護する必要があります。尺骨神経は肘部管内で1～2本の関節枝と2本の太い筋枝を出しており.これらはそれぞれ尺側手根屈筋と深指屈筋の尺側半分を支配する主要神経になっています。 神経や癒着の再埋没を防ぐため.完全な止血を行います。