乳がんの定期的な腋窩リンパ節郭清の目的は.転移性リンパ節を除去し.病期を決定し.予後を推定し.包括的な治療計画を立てることです。 近年.センチネルリンパ節生検（SLNB）は.腋窩リンパ節の状態を正確に把握し.患部上肢の機能を最大限に高め.患者さんのQOLを向上させることができることから.注目されている研究分野です。
SLNの精度を高め.偽陰性の発生を減らすにはどうしたらよいかという問題は.研究者の間で絶えず検討され.探求され続けてきました。 SLNが陰性でも腋窩リンパ節が陽性である場合を「偽陰性SLN」といいます。 文献によると.Melanと99TC-SCトレーサー併用法の偽陰性率は3.2％～9.7％であり.偽陰性SLN.SLN微小転移.乳房内センチネルリンパ節転移.ネオアジュバント化学療法後のSLNBの実現性など.まだ検討・改善すべき点があることが報告されています。
I. 偽陰性SLNの原因
1.ジャンピング腋窩リンパ節転移：腋窩リンパ節転移は.従来のように低い位置から高い位置に転移するのではなく.低い位置のリンパ節では転移せずに現れ.高い位置のリンパ節では最初に転移が現れます。 腋窩へのジャンプリンパ節転移の発生率は.海外の文献では約3％から4％と報告されています。
腫瘍の大きさに関連した偽陰性：腫瘍が小さいほど偽陰性の確率は低く.腫瘍が大きいと腫瘍の成長時間が長くなり.転移の可能性が高くなるため偽陰性率は高くなります。 その結果.誤検出が発生します。
腫瘍が上外郭.特に腋窩付近にある場合.注入部位から放射される放射線が腋窩のSLNの検出を妨害するため.腋窩下注入に変更することで回避することができる。
4.注入から手術までの時間に関連するFalse Negative：一般的には手術の2-6時間前に注入することが推奨されているが.核種が十分に蓄積されるには短すぎ.核種が崩壊するには長すぎ.いずれもSLN検出には不利である。
5.手術前の生検や放射線治療に伴う偽陰性：手術や放射線治療はリンパ液の排出経路の一部を遮断し.本来のリンパ液循環の状態を変化させることがあるため.見つかったSLNが真のSLNではない場合があり.偽陰性となる。
6.病理検査に伴うFalse negative：術中凍結によりSLNの微小転移病巣が発見されない。 術中凍結は250～500μm間隔の連続切片を中断することが推奨される。 ルーチンのHE染色に加え.免疫組織化学を加えると転移の検出率はさらに向上する。 術中に微小転移やITCを迅速に検出するための新しい技術として.迅速免疫組織化学.リアルタイムRT-PCR.核酸増幅法などが研究のホットトピックとして浮上しているが.これらの新しい方法の感度や特異性はまだ確認されていない。
SLNの偽陰性には客観的な理由と主観的な理由があるが，最初に適応を厳密にマスターし，標準操作手順を厳守し，術中にSLNの病理検査を慎重に行えば，最初は偽陰性率が高くても，一定期間練習すれば，偽陰性率は許容範囲まで低下させることが可能である。
II.SLN微小転移の問題点
Wilkinsonの大規模サンプル研究では.リンパ節微小転移は有意な予後的意義を持たないと結論づけられた。 乳がん患者の腋窩リンパ節に微小転移や孤立性腫瘍細胞が存在することが患者の予後に影響を与えるかどうかは.依然として議論のあるところです。 CK19は.上皮細胞を標的とするモノクローナル抗体で.正常乳腺細胞と乳がん細胞のみに発現し.リンパ球には発現しないことから.乳がんの微小転移を検出するマーカーとして使用することが可能です。 この遺伝子は.正常な乳腺細胞と乳がん細胞でのみ発現しており.リンパ球では発現していない。 GeneSearch, Osner技術は.SLN微小転移の検出に用いられる最も新しい技術である。 臨床の現場では.術中迅速病理検査でSLN微小転移の存在が示唆された場合.通常.腋窩リンパ節郭清が行われます。
乳腺前リンパ節内転移
乳房内センチネルリンパ節生検は標準的な治療手段ではないが.乳癌の病期分類や術後補助化学療法の高リスク群の観点から.その価値はさらに検討されるべきものである。 放射性医薬品の深部注入は.腋窩・腋窩外領域で良好なSLN検出率を達成しており.特に乳房内リンパ節を検出する重要な方法である。
IV.SLN以外の要因
SLNが陽性の場合.約35％から67％の患者さんがSLNに限局した腋窩リンパ節転移を有しており.この患者さんではまだ腋窩郭清を回避することが可能です。 リンパ節微小転移に加え.腫瘍の大きさ.悪性度.微小血管への浸潤など.他の腫瘍指標も予後的に重要である可能性があります。 SN陽性患者のNSN（非センチネルリンパ節）の状態を予測するために.計算されたグラフ.スコア.分割回帰モデルなどのいくつかの予後モデルが使用されています。
V. 乳管内癌におけるSLNB実施の有無
SLNBは乳管内癌の標準治療ではなく.乳管内癌の原発部位が大きく.病理学的悪性度が高く.患者が若く.局所浸潤が疑われる場合にのみ推奨される治療法である。
ネオアジュバント化学療法後のSLNBは実行可能か？
いくつかの研究では.ネオアジュバント化学療法は腋窩リンパ節転移陽性の患者の20～40％を陰性に変えることができ.ネオアジュバント化学療法前のSLNBはこれらの患者にALND（腋窩リンパ節郭清）を受けさせ.ネオアジュバント化学療法による腋窩リンパ節の縮小効果をもたらさないことが示されている；SLN転移のみの患者については.ネオアジュバント化学療法前のSLNBとネオアジュバント化学療法後のALNDでは患者の評価ができない。 腋窩の下降とメリット 臨床的に腋窩リンパ節転移陰性の患者において.ネオアジュバント化学療法後のSLNBは.腋窩管理の指針となる正確な手法である。 原発巣が大きく.進行した乳癌の場合.ネオアジュバント化学療法後のSLNBは偽陰性率が高くなるため.推奨されない。
トレーサーを注入する部位については議論があり.腫瘍表面の皮膚内.皮下.耳下注射では腋窩のSLNしか識別できないが.腺内注射では乳房内側のSLNを識別することができる。 トレーサー注入後の乳房マッサージは.トレーサーが間質乳房やリンパ管に速やかに入りやすく.腫瘍の播種機会を増やすことなくSLNの検出に役立つ。核トレーサー注入のタイミングは手術の2～6時間前.色素注入は通常皮膚切開の5分前。乳癌のSLNの数は平均2～3個.15％の患者は4個以上であるとされている。 SLNの数は平均2～3個で.4個以上ある患者さんも15％います。