BCG反応性リンパ節炎
基本定義：新生児のBCG接種または経口投与後1〜8カ月に発症するリンパ節炎。 肩のワクチン接種者では.注射した側の腋窩リンパ節が腫大し.まれに鎖骨上リンパ節が侵されることがあります。 経口ワクチン接種者では.深部頸部リンパ節に発生します。 通常.全身的な症状はなく.徐々に自然治癒します。 また.液状化し.潰瘍化するものもある。 抗結核薬の服用は必要ありません。 局所的に治療することができます。 揚州市立第一人民病院小児外科 劉振英
に基づく病理診断。
1.結核との接触歴がなく.ワクチン接種後すぐに局所リンパ節腫脹があり.一次感染と一致する。
2.結核中毒等の症状がなく.発育・発達が良好であること。
3.リンパ節穿刺塗抹標本で結核菌が検出されにくく.一般細菌培養が陰性である。
4.病変は多核巨細胞またはLanghans巨細胞が主体で.カゼ病変は稀である。
臨床的な議論と分析。
腋窩リンパ節や鎖骨上リンパ節の腫脹は1％程度で.リンパ節破裂は1％程度ですが.これは個々の乳幼児の免疫機能の低さが関係していると思われます。 敗血症がある場合の治療法：乳幼児は哺乳が困難なため.化学療法はHLで週2回投与し.投与回数を少なくして使いやすくする。 リファペンチンは血中半減期が長く.生体内ではリファンピシンよりも抗菌活性が高いため.長時間作用し.効果が高いため.間欠投与に適しています。 経過観察に来られた患者さんの中には.腫れていた腋窩リンパ節がほぼ消失し.さらに化学療法が必要かどうか聞きに来られた方もいらっしゃいます。 BCG接種の効果が高いのは.乳幼児は基本的に薬剤を使用しないため.高い効果が得られるからです。
BCG接種によるリンパ節腫脹の原因は.ワクチンの毒性.生菌数.接種方法.個人差などが関係しています。 BCG接種によりリンパ節が腫脹した新生児では.局所反応は正常で.瘢痕形成も良好であり.過量投与や過剰投与によるものではないことが示されました。 しかし.PPD検査で強い陽性反応が出た場合.ワクチンの希釈が不均一であったことによる過剰投与反応や.注射時によく振らなかったこと.あるいは自己免疫状態の異常が原因である可能性があります。
BCG接種と接種反応の管理
BCGは.中国の小児予防接種プログラムで使用されているワクチンの一つです。 局所的な潰瘍を生じる可能性があり.接種反応が多く見られる唯一のワクチンである。 近年.結核予防対策担当者や計画的な予防接種の実施に携わる者がBCGワクチンやその接種について十分に知らないため.いったんBCG接種反応が起こると.途方にくれて誤った診断や治療を行い.接種者に悪影響を及ぼし.場合によっては社会的パニックを引き起こすことさえあり.BCG接種業務の発展に重大な影響を及ぼしています。 以下.同業者の参考のため.BCG接種について簡単に紹介します。
I. BCGワクチンの特徴
BCGはBacillus Calmette Guerinの略称で.略称は BCGです。 BCG接種は.結核菌に対する特異的な免疫を体内に与え.結核を予防するために行われます。
BCG接種に対する免疫反応
結核に対する免疫は.細胞性免疫の一種である。 BCGの接種により.体内のTリンパ球が感作される。 結核菌が体内に侵入すると.この感作Tリンパ球が大量のリンパカイン（マクロファージ走化性因子.マクロファージ抑制性移動因子.マクロファージ活性化因子など）を放出し.マクロファージを活性化して食細胞能力を高め.最終的に結核菌を飲み込んで消化します。 防御免疫産生の物質的基盤は結核菌の核酸であり.代謝反応産生の物質的基盤は主に脂質（ワキDなど）であることが示唆されている。 結核菌のタンパク質は体液性免疫である結核抗体を作らせることができますが.結核菌の細胞膜はワックス状物質で守られているため.抗体は菌の表面に付着して免疫反応を起こすことができず.結核菌を死滅させることができないのです。
III.ワクチン接種の対象者
年間感染率が1％以上の場合.—新生児へのユニバーサル・ワクチン接種を実施する予定です。 現在.中国での計画的な予防接種の対象は新生児です。
年間感染率が0.2％未満の場合-初回接種を小学校入学時に延期する。
IV.ワクチン接種の技術
ワクチン接種担当者：教育を受けなければならない担当者。
ワクチン接種器具：1mlシリンジ.4.5ゲージ針。
接種部位：左上腕の三角筋の下外縁0.5cm。
接種方法：皮内接種。
接種量：0.05-0.1 mg/0.1 ml。
V. ワクチン接種の禁忌
発熱.体重2500g以下.難治性嘔吐.消化不良.発疹.膿皮症.湿疹.病的黄疸.分娩時の外傷.先天性奇形など。
VI.予防接種・治療時の反応
(i) ワクチン接種に対する正常な反応
1.正常な反応
(1)全身反応：BCGワクチン接種を受けた小児では.37.5℃～38.6℃の発熱を起こすことがあります。 体温の上昇に加え.一部のワクチン接種者には.頭痛.めまい.悪寒.脱力感.全身倦怠感などが生じ.通常1〜2日続きます。
(2)局所反応：発現時期：初回移植後10～15日.再移植後2～3日。 反応過程：発赤.膿疱.潰瘍.痂皮.瘢痕。少数の小児.特に新生児では.接種した側と同じ側の腋窩.首.鎖骨のリンパ節の腫脹を認めることがあります。 ただし.ワクチン接種による局所反応やリンパ節の腫脹は1cmを超えない。 赤みから瘢痕形成までの期間は通常1～3ヶ月で.6ヶ月を超えることはない。
2.強い反応
接種した側と同じ側の腋窩.頚部.鎖骨上部に局所的に赤く腫れ上がった硬いリンパ節や1cm以上のリンパ節がある.治癒期間が6ヶ月以上ある.上記のいずれかの状態があるとBCG接種に対する強い反応とみなされます。 強い反応の表れ。
(1) ワクチン接種による局所反応：水疱.膿疱.深在性膿疱.肉芽組織の増殖.および
(2) リンパ節炎：1cm以上のリンパ節で.一部は膿瘍や潰瘍を生じることがある。
3.治療
(1) BCG ワクチンの局所反応は.高温で塗布しないこと。 特別な感受性のある人には.少量の鎮痛・解熱剤の投与が考慮され.通常1日2〜3回.1〜2日間投与されます。
(2) 局所治療：患部を清潔に保つことで.通常は特別な治療をしなくても治ります。
小さな水疱：複合ヨウ素で消毒する。
大きな水疱：注射器で膿を出し.5％～10％のイソニアジド軟膏と必要ならリファンピシンを外用する。
潰瘍：局所消毒.10％イソニアジド軟膏.リファンピシンをワセリンガーゼで外用する。
深部膿瘍（リンパ節膿瘍を含む）：変動時.滅菌空針で膿を吸引.生理食塩水洗浄.ストレプトマイシン.イソニアジド液の保液注射.週1回。 深い膿瘍は切開してドレナージするのが最も良い治療法です。詳しくは「過量投与と皮下接種の反応の管理」をご覧ください。
肉芽組織過形成：滅菌ハサミで平らに切る。
(ii) 皮下接種による過量投与と反応
過剰投与とは.通常の接種量を超えてBCGを接種することであり.皮下接種とは.処方された皮内接種のBCGを皮下または筋肉内に注射することである。 これは.BCG接種の技術的なミスや責任ミスによって引き起こされるものです。
1.主な症状
(1)発熱：37.5〜38.50℃が多く.高熱の症例は少なかった。1981年 忠智（病院163）の報告では.263人の子供にツベルクリン反応としてBCGを投与し.そのうち260人に発熱がみられたという。 1984年.Zhang Wuqian（湘湘県人民病院）は.BCGワクチンを皮下または筋肉内に注射した397例を報告し.90人の子供（22.7%）が37.6℃以上の発熱を示したという。 一般的には16～60％の範囲です。
(2)倦怠感.精神状態不良.イライラ.寝汗.腹痛.間欠性関節痛.衰弱.食欲不振などの症状が出る子供もいます。
(3)ワクチン接種による局所反応
接種部位の発赤・腫脹.深在性膿瘍.潰瘍.肉芽組織の増殖など。
リンパ節炎：リンパ節が腫れ.一部は膿瘍や潰瘍を生じることがある。
2.治療
(1) 速やかに報告すること。
(2) 72時間以内：閉鎖療法：プロカイン2～4ml＋イソニアジド50mg.扇形閉鎖.1日1回。
(3) 結核治療剤：10mg/日（体重1kgあたり）。
(4) 局所的な潰瘍性膿瘍やリンパ節腫脹は.強い反応として扱われます。
(5) 手術療法：限局した膿瘍や膿瘍を生じたリンパ節に対しては.手術療法を行うことで治療期間を大幅に短縮することができます。 外科的治療：局所麻酔後.皮膚と肉芽腫壁を縦に切開し.皮膚の下と基部の肉芽組織と壊死組織を乳頭状スクレーパーで優しく削り取り.できるだけ色のついていない皮膚を残し.皮膚が紫色で壊死の場合は切り取って切り取ります。 そして.金属製のプローブで探り.深い瘻孔があれば同様に肉芽組織を削り取る；5％イソニアジドで洗浄する。
3.予後：上海崇明県結核管理所の張志雄らは，1980年3月に96例の皮内BCG接種を行い，43例に局所に冷膿疱を生じ，36例に外科的デブリードメントを行ったことを報告した（China Anti-TB Newsletter, 1982, 1: 35）。
治療結果：外科的デブリードメント後.治癒は早く.最短で5日でした。 直近では18日でした。 平均は10.6日であった。
(iii) 肺の反応。
1.通常のワクチン接種による肺の反応 BCG接種後.ワクチンは接種部位からリンパ管を通じて速やかにリンパ節に到達し.全身に及ぶこともあります。 そのため.BCG接種後の一定期間は.腋窩などのリンパ節が腫れたり.人によっては肺の気管支リンパ節や縦隔リンパ節の腫れ.肺門周辺の血管の陰影が強くなったりすることもあります。 通常のBCG接種では.肺門リンパ節の腫大は0.34％であった（Diao Youdao et al, eds: Prevention and Treatment of Tuberculosis, Shanghai Science and Technology Press, 1966, 58-75）。 湖南省では，BCG接種のノデュリン検査が陽性の正常接種例120例に肺反応を認め，2例（1.6％）に新たな結核病巣を認めたと報告した。 炎症性病変は2例に出現し.1.6％を占めた。
2.過剰接種における肺の症状について
1987年.陳福寿は過剰接種の55例で肺の異常が発生したことを報告した
接種時期：1980年4月 接種量：0.658mg/人。 接種部位：左前腕の手首から1〜2cm上の手のひら側 接種回数：55回 全例.7ヶ月以内に3回フィルム撮影を行い.観察した。
3.肺の反応の原因
肺の質感や構造の変化は.BCGワクチンが血液循環系に入ることにより.肺の間質部や肺門部で反応性リンパ管炎やうっ血性反応が起こる結果です。 肺門結節は.BCGのリンパ系への侵入による反応性肥大による。 したがって.BCG接種によるリンパ節反応と結核菌による症例の変化とは根本的に異なり.前者による病的変化は良性の変性であり.痕跡を残さずに自然に消退するため.結核と診断することはできないのです。
4.肺反応の予後：肺反応は.ワクチン接種による局所反応の治癒とともに治癒することがあります。
(iv) 全身性BCG感染
BCG接種による全身感染症は重篤な合併症である。 BCGの全身感染の主な原因は.体内の免疫不全の存在です。例えば.先天性の胸腺欠損や低形成の患者さんは.全身性のBCG感染にかかりやすくなっています。 BCG接種後の主な症状は.血行性結核様変化.X線検査で胸腺影がないか正常より小さい.Tリンパ球の絶対値が低い.病巣を抗酸菌染色して抗酸菌を検出.抗結核治療が満足にできない.であり.死亡原因の多くはBCG感染または他の感染症の合併によるものです。
(v) その他の反応
シルバースカル.局所ケロイド.アレルギー性紫斑病.アナフィラキシー.集団ヒステリーなどの誘発。 詳しくは.関連情報をご参照ください。
(6)ワクチン接種による異常反応の定義
予防接種の異常反応とは.標準的な予防接種の実施中又は実施後に.当事者の過失によらず.適格ワクチンが被接種者の身体の組織.器官及び機能に障害を与える副作用をいう。 以下の場合は.ワクチン接種による異常反応とはみなされません。
1.ワクチン自体の特性に起因する接種後の一般的な反応
2.ワクチンの品質が規格外であることにより.ワクチン受領者に生じた損害。
3.予防接種の規範.予防接種の手順.ワクチン使用のガイドライン.接種プロトコルに違反した接種単位が被接種者に与えた損害。
4.被接種者が接種時に特定の疾患の潜伏期または前駆期であり.接種後に偶然に発病した場合。
5.被接種者が接種要領に定める接種禁忌症に該当し.接種前に被接種者又はその保護者から被接種者の健康状態及び接種禁忌症に関する真実の情報の提供がなく.接種後に被接種者の原疾患が急性再発又は増悪したとき。
6.心理的要因による個人または集団の心因性反応。
BCG接種は.ウシ由来の弱毒生結核菌である。
BCG接種の目的は.結核菌による感染や罹患に対する免疫・防御を行うことである。 70年以上にわたる接種の結果.BCG接種は結核性髄膜炎や角化型結核の予防に良好な免疫効果を発揮し.65％～95％の予防効果があると考えられています。 特に成人では結核に対する予防効果は限定的である。
BCG接種は半世紀以上にわたって行われ.接種者数は40億人を超えていますが.現在までに結核を抑制・撲滅した国や地域はなく.一部の国や地域では結核の発生率が上昇していることさえあります。 動物実験では.BCG接種が肺に一次感染した結核菌が肝臓や脾臓など他の臓器に広がるのを防ぐ効果があることが証明されており.その効果は内因性結核菌の再発・拡散を抑えるものと思われるが.外因性結核菌の再感染・発症を防ぐものではないとのこと。 そのため.BCGは天然痘.ポリオ.ポリオワクチンと同様に結核の予防効果が高いワクチンではありません。 しかし.結核が多い国や地域では.特に子どもの健康や命に関わるリスクの高い結核性髄膜炎や角化型結核に対して.BCGワクチンは今でも一定の予防効果を発揮しているのです。
結核予防のための新ワクチンの研究の進展
現在.結核予防のための新しいワクチンの研究は.3つの分野で行われています。
1.生ワクチン
これまで動物実験では.栄養欠乏型の弱毒生結核ワクチンだけがBCGワクチンと同等かそれ以上の免疫防御効果を示したが.このワクチンの復帰変異率はまだ比較的高く.その安全性が懸念されるところである。 二重栄養欠損型弱毒生結核ワクチンの構築も検討されているが.短期間での成功は技術的に困難である。
2.死亡したワクチン
非結核性マイコバクテリア（M.vacce）を高温の火にかけると.細菌がハンセン病を防ぐことができ.さらにエイズ患者の細胞性免疫を向上させ.エイズの悪化を抑制できることが研究で明らかになった。 現在.アフリカでは.結核を予防するためのM,vacce dead bacillusワクチンの研究が進められています。
3.遺伝子ワクチン
生体内で結核菌タンパク質を発現したDNAワクチンは.MHCのクラスI分子と結合し.細胞性免疫に基づく免疫反応を誘導することができるため.DNAワクチンは細胞内寄生性結核菌に対して強い免疫防御力を持つはずである。 しかし.この研究は短く.その誘発される免疫反応の正確なメカニズムや.ヒトにおける免疫効果については.さらなる研究が必要です。