1.麻酔 静脈複合全身麻酔は.患者を完全にリラックスさせ.手術の安全性を確保することができます。 麻酔導入時のバイタルサインはできるだけ安定させる。 2.手術体位 患者は患側を上にした側臥位で.上体を約15度起こし.頭を約15度自然に下げて.乳様突起が頭の最も高い位置に来ると同時に心房の高さから5～10cm上になるようにして.頭蓋内静脈洞を低圧に保ち.岩静脈の電気凝固時に静脈壁の破裂を防ぐのに役立てる。 患側の肩を肩掛けベルトでベッドの端に引き寄せ.肩によるフィールドの妨害を軽減します。 ただし.伸ばしすぎて腕神経叢を損傷しないように注意が必要です。 3.手術の切開は.患部である乳様突起を上部の4分の1点として.頸部の長さや頸部筋肉の厚さに応じて約4cmの斜め切開を選択します。 エピネフリン生理食塩水（1:200,000）で局所浸潤後.皮膚を切開し.バイポーラ電気凝固で皮膚縁を止血する。 後頭部の筋肉を電気ナイフで頭蓋骨まで切開し.後頭部の骨から筋肉を剥がして引き離します。 乳様突起の裏側には.S状静脈洞につながる静脈管孔が1～2個あることが多いので.電気凝固を行い.骨孔を骨蝋で塞ぎます。 乳様突起後縁の後頭骨に穴を開け.咬合鉗子を用いて直径2～2.5cmの斜め楕円形の窓を形成し.その上端から横静脈洞の下縁を.その外側からS状静脈洞の後縁と陥入角の静脈洞の交差する角度を確認できるようにする。 乳様空隙の大きい患者では.満足のいく露光を得るために乳様空隙を閉鎖することがしばしば必要となる。 術後の脳脊髄液の漏出を防ぐためには.骨蝋で乳様空隙を注意深く閉鎖することが重要である。 硬膜や静脈洞を傷つけないように.頭蓋骨を閉塞する前に硬膜を解放する必要があります。 ガイド静脈に遭遇した場合は.適切に電気凝固を行い.止血する必要がある。 骨窓の縁は骨蝋で塞ぎ.出血を止める。 硬膜や洞縁からの出血は.ゼラチンスポンジや綿毛を用いた電気凝固や焼灼により.可能な限り避ける。 5.硬膜切開 横静脈洞とS状静脈洞の交差点を中心に逆T字型の切開を行い.2つの硬膜にそれぞれ1本ずつ針を吊り下げます。 硬膜切開部の縁は濡らした綿で保護する。 6.脳脊髄液の放出 直接顕微鏡を見ながら.脳圧板で小脳半球を乳様突起の方へ静かに引っ張り.聴神経のところでクモ膜が完全に露出するまでゆっくりと脳脊髄液を放出する。 小脳の変位により.小脳と硬膜の間にある小さな動脈や静脈が引き伸ばされることがあるので.慎重に探って止血する必要があります。 7.三叉神経を露出させる。 聴神経のところで小脳表面のクモ膜を顕微鏡で切断し.小脳幕と側頭骨岩の交わる角に沿って三叉神経根周囲のクモ膜を徐々に露出させ.小脳上で三叉神経全体が完全に露出するまで切断します。 三叉神経根を覆っているクモ膜を大きく剥離し.この部分を露出させる必要があります。 ほとんどの場合.クモ膜は薄く半透明で簡単に剥がせますが.中には非常に厚いものもあります。 その下にある小さな血管や神経を確認し.傷つけないように注意する必要があります。 露光中に出血がある場合.上部小脳と天蓋の間の橋静脈が破れていることがあるので.この部分を探って出血を抑えてから先に進む必要があります。 上腹腔静脈は.外側小脳と橋状小脳を流出する静脈群で.変化が大きく.通常は1～2本の短い太い幹に収束し.硬膜洞付近でY字型に合流し.くも膜を貫通して上腹腔洞に合流します。 上腹壁静脈が三叉神経の露出を妨げる場合は.腹壁静脈の周囲のくも膜を遊離切開し.電気凝固して切断する必要がある場合があります。 岩静脈の先大脳枝は三叉神経根と先大脳の間の角度を横切ることが多く.三叉神経の静脈圧迫を最もよく形成する静脈なので.解剖前に三叉神経根を露出し探索しなければならない。岩静脈を先に解剖すると圧迫された静脈が消えてしまい偽陰性になることがある。 原則的には.三叉神経根を十分に視認できるスペースがある限り.岩静脈とその分枝を非切開または最小化し.岩静脈の逆流を温存することによって.小脳静脈梗塞の可能性を低減することができる。 電気凝固で岩静脈を切断する場合は.バイポーラ電気凝固の出力を低くし.電気凝固を繰り返して岩静脈を完全に焼き.上岩静脈洞の一端に焼けた岩静脈の部分を余分に残して切断することが必要です。 9.責任血管の治療 岩脈の治療後.下顎骨の背面に沿って前方.内側に探り.顔面神経と聴神経の上方で前方に入り.岩脈の内側または外側に入る。 顔面神経や聴覚神経.およびその周囲のくも膜を刺激しないように注意する。 JannettaとRhotonは三叉神経根付近の血管の分布と変動について慎重に検討し.上小脳動脈とその分枝.脳底動脈後頭枝.蛇行した脳底動脈そのもの.前下小脳動脈はいずれも三叉神経根を後頭部に圧迫し.上小脳動脈の枝による圧迫が最も多いと指摘している。 上小脳動脈の分枝が最も一般的である。 三叉神経遠位部に隣接する血管は.末梢神経であるシェワン細胞が形成するミエリン鞘が圧迫に強く.血管への衝撃が重度の脱髄につながることは通常ないため.責任血管とはなりません。 最も多いのは.上小脳動脈が神経の前方でタブ状の蛇行突起を形成し.それが三叉神経背側神経根が橋頭保に入る地点で圧迫を形成することである。 動脈圧迫は通常.三叉神経根部または脳橋前部に明瞭な圧痕を形成することができる。 凹みが顕著であればあるほど.手術の効果は高くなります。 手術の際にはクモ膜を広く開き.三叉神経根が橋頭保に入る部位を十分に調べることが重要で.責任血管が複数ある可能性があるからです。 神経根の前方にあるクモ膜を大きく開いて.神経を圧迫している血管を真に解放し.血管をクッションにしているテフロン綿が神経根に密着して動脈脈動の影響を与え続けたり.神経根に癒着を形成して痛みの再発を招かないよう.十分なスペースを確保する必要があるのです。 責任動脈が十分にフリーになったら.テフロン綿で三叉神経根から離してパッドで固定する。 パッドはできるだけ神経根から離して配置し.パッドが入った血管のコラテラルはデッドスペースに折り込まないようにします。 神経根や橋の表面にある小さな栄養血管は.三叉神経痛には関係ないので.傷つけてはいけない。 三叉神経根の先大脳面直上の静脈も神経を圧迫することがあるので.神経ストリッパーで慎重に解放し.電気凝固してクリップする必要がある。 電気凝固後に収縮・閉塞した静脈帯をクリップしてこそ.真の除圧となるのである。 注意深く検査しても三叉神経根の血管圧迫が見つからない場合は.選択的三叉神経根切断術を行い.三叉神経根の後外側1/2を切断します。 三叉神経感覚根の部分切断を受けた患者は.同側の外側面の下2/3と前舌の半分に感覚の低下または欠如が残ります。 中国では現段階では.三叉神経感覚根の部分切断による血管減圧術を行うのは.経済的・医学的な理由から再手術が好ましくないからだそうです。 三叉神経を処置し.慎重に止血した後.副腎皮質ホルモンと血管拡張剤を含む温生理食塩水で患部を洗浄し.術後気腹の軽減のために空洞を充填します。 目録作成後.硬膜切開部の内側にコラーゲンスポンジを入れ.外側に生体用接着剤で接着したもので硬膜切開部をしっかり縫合します。 開頭時に採取した骨片を滅菌・洗浄し.骨窓に埋め戻し.生体接着剤で形を整えて固定します。 切開部を非排水状態にし.筋肉と皮下を重ねて縫合します。 皮膚切開部は生物学的速乾性接着剤で固める。