急性大動脈症候群の診断と治療の進歩

急性大動脈症候群はまれではあるが.死亡率の高い悪質で重篤な生命を脅かす疾患である。急性大動脈症候群の診断と治療の進歩急性大動脈症候群はまれであるだけでなく，非常に危険で生命を脅かし，死亡率の高い疾患である。急性大動脈症候群の診断と治療の進歩要旨急性大動脈症候群は比較的まれな疾患群であるが.生命を脅かし.死亡率の高い疾患である。臨床では.急性胸痛の患者を入院させる場合.この可能性を考慮しなければならない。本稿では.急性胸痛患者の入院に際し.本疾患の可能性を考慮し.迅速な診断と積極的な治療により合併症を予防し.死亡率を低下させるための病態生理について概説した。本論文は.病態生理.臨床的特徴.検査項目の選択戦略.最新の治療法について概説し.本疾患に対する臨床医の認識を高めることを目的とする。急性大動脈症候群（Acute Aortic Syndrome：AAS）は.臨床症状は類似しているが.発症機序や病態生理は同一ではない重篤な心血管救急疾患群である。主な原因は.大動脈解離AD.硬膜内大動脈血腫IMH.貫通性動脈硬化性大動脈潰瘍PAUである。この症候群は比較的まれであるが.その急速な発症.重篤な状態.急速な進行.高い死亡率は.臨床医による迅速かつ救命的な介入を必要とする。臨床医がこの疾患に対する理解を深め.関連する補助検査を迅速に改善し.診断を迅速に確定し.早期かつ効果的な治療計画を立て.死亡率を減少させることができるように.この疾患群に関する総説を示す。病態生理学的変化 1.大動脈解離(AD)は.大動脈内皮の完全性が複数または1つの因子によって破壊され.大動脈内腔からの血液が破裂した内皮の裂け目を通って大動脈壁の中膜に入り.大動脈の長軸に沿って裂ける病態であり.その結果.内皮シートが形成され.大動脈が真性および偽性胆管様構造に分割される。発症率は100万人あたり約5～10例で.速やかに治療しなければ48時間以内に最大50％が死亡する[1]。大動脈瘤の発生には明らかな季節的パターンがあり.いくつかの研究では冬季の発生率が他の季節よりもはるかに高いことが確認されている [2, 3, 4] 。発症率は女性よりも男性に高く.中高年に多い。高血圧.糖尿病.大血管疾患などを併発することが多く.急な姿勢の変化.感情的ストレス.屈伸などの明らかな誘因がある場合も多いが.明らかな誘因がない場合もある。現在のところ.大動脈瘤の発生機序としては.[5, 6, 7] (1)大動脈壁自体の欠損.あるいは大動脈間膜の変性壊死により.内膜と間膜の接着力が低下する.(2)大動脈の形状変化や大動脈起始部の振動により.大動脈壁にかかる血流のせん断応力が変化する.(3)高血圧や急激な体位変化などの影響.などが考えられるという意見が大半である。 (3)高血圧や急激な体位変化などによる大動脈内膜の断裂。しかし.大動脈壁弾性線維破裂.嚢胞性中層変性.中層壊死などの病理学的変化は正常集団でも起こりうること.またその重症度は年齢に依存し.大動脈瘤患者に特異的ではないことも示唆されている [8] 。大動脈瘤が破裂し.重篤な欠損を起こした患者は少数派であったが.巻き込みを起こした患者は少数派であった [10] 。彼らは.大動脈瘤にはその病因の根底にある特徴的な病理組織学的変化はなく.考えられるメカニズムは局所的な損傷-修復メカニズムであることを示唆している。 De Bakey I型：内皮破裂は上行大動脈に位置し.胸部大動脈のすべての部分.さらには腹部大動脈にまで及ぶ.最も一般的なタイプ；De Bakey II型：内皮破裂は上行大動脈に位置し.上行大動脈または大動脈弓にまで及ぶ；De Bakey III型：内皮破裂は下行大動脈に位置し.下行大動脈または大動脈弓にまで及ぶ。進展は下行大動脈または腹部大動脈に及ぶ。大動脈梗塞の一般的な重篤な合併症には.[6]：大動脈梗塞破裂.心嚢液貯留およびタンポナーデ.急性心筋梗塞.腹部臓器の虚血性壊死.その他の胸水貯留.偽動脈瘤形成などがある。 2.大動脈壁内血腫（IMH）は.大動脈の中間層における出血であり.局所的または大動脈の長軸に沿って血腫が形成されるが.内皮破裂や内皮シートは形成されず.大動脈壁の血腫は大動脈内腔と連絡せず.生命を脅かす重篤な急性大動脈症候群である [11] 。大動脈壁内血腫は.急性大動脈症候群の10～30％で報告されている [12] 。大動脈壁内血腫の原因因子は不明であるが.ほとんどの患者では高血圧とアテローム性動脈硬化症が大きな役割を果たしている [13] 。現在受け入れられているIMHの原因および機序は.大動脈壁内の絨毛血管の破裂である。その他の原因としては.大動脈壁アテローム性プラーク内の病的な血管増殖や自然出血.および大動脈壁挫傷をもたらす胸部外傷がある。 IMHには主に2つのタイプがある：上行大動脈を巻き込むStanford A型と.下行大動脈に限局し.症例の約50～85％を占めるStanford B型であり.Stanford A型は古典的な大動脈梗塞に進行する症例の約88％を占める [16] 。閉鎖不全.血性胸水.急性心筋梗塞.および破裂は.大動脈梗塞の合併症と同様の機序で起こる。 3.貫通性大動脈潰瘍（Penetrating aortic ulceration：PAU）とは.動脈硬化性プラークの潰瘍が内弾性薄板を貫通し.間質性大動脈壁血腫の形成を伴うものである。近年.循環器領域での多列スパイラルCTの使用により.この疾患は放射線科医や臨床医に認識されつつある。その有病率は高齢者集団で高く.そのほとんどが無症状であるが.その臨床的意義や自然経過.特に無症状のPAUについてはほとんど知られていない [17, 18]。 PAUの正確な発生率は依然として不明であり.70歳以上で罹患する傾向があるが.急性大動脈症候群から始まるPAUの発生率は約2.3～7.6％であり.大動脈内血腫などの重篤な合併症を引き起こしやすい時期である。大動脈壁内血腫.偽動脈瘤.典型的な大動脈瘤.さらには大動脈破裂などの重篤な合併症を引き起こす。この病態の特徴は.大動脈の動脈硬化性プラークの潰瘍化と大動脈壁内の弾性薄板の浸食であり.内膜を越えて中大動脈まで達し.中薄板が脈動する速い大動脈の血流にさらされることによって.大動脈壁内に局所的な血腫が形成され.限定的な大動脈瘤の形成や大動脈の貫通さえも引き起こす。心外膜を貫通し.偽動脈瘤形成や大動脈解離などの重篤な合併症を引き起こす可能性がある [19] 。急性大動脈症候群に含まれる3つの疾患は.病態が異なるにもかかわらず.類似した臨床的特徴を有しており [16, 17, 19, 20].主に以下のような特徴がある：(1)中高年男性に発症率が高い.(2)ほとんどの患者が高血圧を合併しており.多くの場合.両側の血圧または足背動脈の脈動が非対称である.(3)しばしば典型的な断裂様型を呈する。 (3)両上肢.頚部.背部.腰部.腹部.さらには両下肢に放散する典型的な断裂痛やズキズキする痛みがしばしばみられ.その痛みは激烈で長期間緩和されない。急性大動脈症候群は死亡率が高く.重篤な合併症を起こすことが多いため.臨床で他の疾患による急性胸痛が除外され.本症が疑われる場合には.迅速かつ明確な診断が必要である。しかし.撮影時間が長く.長時間の制動が必要であるため.超音波検査やCTで確定診断ができない場合にMRを用いるべきであると.多くの学者も私も考えている。しかし.撮像時間が長く.長時間の制動を必要とするため.ほとんどの学者と私は.超音波検査やCTで確定診断ができない場合や.このグループの予後を長期にわたって追跡調査する場合には.MRを使用すべきであると考えている。このグループの疾患の特徴的な現れ方と3つの規則の鑑別点は.主に画像で示される [5, 11, 16, 18, 21, 22]：(1)ADは.大動脈の内腔に線状の低密度の内皮シートがあるのが特徴で.内皮の裂け目（すなわち入口）を明らかにすることができ.その多くは遠位側にも内皮の裂け目（すなわち出口）を明らかにすることができ.大動脈に二重管腔構造を形成する；(2)IMHとPAUは (2)IMHとPAUは.内膜の断裂がないこと.仮性腔構造がないことによってADと区別される。(3)IMHは.大動脈壁の三日月状の肥厚によって診断され.その厚さは7mm以上.胸痛の典型的な症状がある場合は5mm以上である。(4)PAUは.病変部位の大動脈内腔の相対的な拡大と.内腔外の充填欠損の存在によって診断される。急性大動脈症候群の場合.痛みの刺激や全身のストレス反応によって交感神経が興奮し.心拍数が増加するため.高血圧を合併していることが多く.このような患者では血圧（目標血圧120/80mmHg以下）と心拍数（目標心拍数60拍/分前後）を厳密にコントロールし.交感神経の興奮を抑制して病変の進行を防ぐ必要があり.一般的には血管拡張薬を使用する. 次の具体的な治療計画は.患者の基礎疾患と病型に応じて決定される [6, 11, 12, 17, 18, 19]：(1)AD.De Bakey I型およびDe Bakey II型の場合.大動脈弁閉鎖不全.心膜タンポナーデの発生が原因である。 De Bakey III型患者に対しては.大動脈ステント留置術を行い内皮破裂を閉鎖するか.保存的薬物療法を行う。 (2) IMH：Stanford A型の患者は古典的な大動脈梗塞への進行率が高く.Stanford A型大動脈梗塞が大動脈壁内血腫と誤診されることもある [23] ため.このタイプのIMHには外科的治療が推奨され.その術式は基本的にこのタイプの大動脈梗塞と同等である。スタンフォードB型IMHの患者は.薬物療法.血圧と心拍の積極的なコントロール.急性期における感情的興奮や活動の回避.大動脈解離のような合併症を予防するための安静.血腫の吸収や機械化を待っての保存的治療が必要である。 (3)PAU：上行大動脈を含むPAUでは.リスクが高いため.再疎通療法が必要である。大動脈を含む無症候性PAUでは.十分な薬物治療を行い.経過観察で病状の変化を観察する。症候性PAUでは.積極的に症状をコントロールするために十分な薬物治療を行い.病変の浸潤の程度に応じて次の治療方針を決定する。必要であれば血管内血行再建術を行うこともある。