患者さんに栄養サポートが必要かどうかを評価するとき.私たちはよく「腸が機能しているならば.それを最大限に活用しなさい」という言葉を使います。 しかし.成人のCD患者.特に疾患が急性期の場合.これは議論のあるテーマとなります。
CDは腸の広範囲に及ぶ炎症性疾患で.その重症度は様々です。 患者さんの中には.軽度の病変や腸の一部に限局した病変を呈し.薬物療法で十分な治療が可能な方もいれば.中等度から重度の病変が持続し.複数回の入院や腸の病変部を切除する外科的介入を必要とする方もいらっしゃいます。 また.これらの患者は栄養失調に陥っていることが多く.栄養面でのサポートが必要です。
CD患者における栄養支持の必要性は.通常.疾患の活動性および重症度.薬物療法の有効性.栄養不良の存在およびその程度など.いくつかの要因に基づいている。 以下では.関連する根拠と証拠の一部を簡単に検討することで.CDの管理における栄養支持の正しい手引きを提供します。
CDと栄養失調
栄養失調はCD患者の約65-75%に見られます。 栄養失調の原因には.以下のようなものがあります。
1. 腹痛.吐き気.下痢などによる経口摂取量の減少
2. 粘膜炎や腸切除に伴う栄養吸収障害
3.腸の炎症で栄養が失われる。
4. 生体代謝の変化をもたらす急性の慢性炎症。
5. 薬物-栄養の相互作用
CD患者におけるカルシウム.鉄.葉酸.ビタミンD.ビタミンB12などの微量栄養素やビタミンの欠乏は.QOLの低下につながることがあります。
栄養サポートの経路を選択する
栄養介入の主な目標は.基礎にある栄養不良を修正し.栄養素を正常なレベルに維持することである。 炎症性腸疾患の患者さんには.経腸栄養が望ましいルートです。 極度の吐き気および嘔吐.重度の下痢または腸管吸収障害.高流量非経口瘻孔および腸管閉塞は.経腸栄養の効果的な採用を妨げることがあります。
しかし.急性CD患者においては.通常.経腸栄養を完全に停止する必要はありません。 また.消化器系の機能障害の併存は.患者の臨床症状を悪化させ.経腸栄養の効果にも影響を与えるため.注意が必要である。 乳糖不耐症.過敏性腸症候群（IBS）.腸閉塞による腸内細菌の過繁殖などがこれにあたります。
支持療法としての経腸栄養
CDの患者さんには経腸栄養が優先されます。 すべての患者さんに.健康的でバランスの取れた食生活をお勧めします。 中等度から重度の栄養失調のCD患者には.高タンパク.高カロリーの栄養補助食品を食事に追加する必要があります。 重度の栄養不良の患者では.再栄養症候群（再栄養症候群とは.長期の飢餓状態から再栄養（経口摂取.経腸栄養.非経口栄養を含む）を行うことにより.重度の水電解質平衡異常.耐糖能低下.ビタミン欠乏などの代謝異常に伴う一群の症状）のリスクが存在します。
このような患者さんには.栄養補給と電解質のモニタリングのために入院が必要です。 摂食恐怖症.食欲不振.吐き気などの理由で口から飲食ができない場合は.経鼻胃管や経鼻腸管から経腸栄養を投与することができます。 腸管狭窄を有するクローン病患者において.低残渣食は小腸閉塞の発生を抑制することが示されています。
一次治療としての経腸栄養
CDの急性増悪時には.一次治療として経腸栄養を行うことで.患者の疾患活動性を低下させることができます。 研究により.ホルモン抵抗性または依存性のCD患者において.元素別配合飼料（遊離アミノ酸.グルコースオリゴマー.低濃度の脂肪からなる）を用いた経腸栄養は高い寛解率を示し.ほとんどの患者は栄養状態が改善し.ホルモン使用の削減または停止が可能であることが判明しています。
しかし.経腸栄養は効果が出るのが遅く.通常4～6週間かかるため.一般に成人のCDでは.免疫調節療法が無効な患者さんや副作用が発現した患者さんに使用されています。 患者は経腸栄養のメリットとデメリットを認識し.十分にコミュニケーションをとる必要があります。 経腸栄養剤は.通常の食事に比べ.おいしくない.効果が出るのが遅いなどの問題があります。 経腸栄養チューブの設置は.患者のコンプライアンスを向上させ.治療への反応率を高める可能性があります。
経腸栄養は寛解につながりますが.寛解の維持を保証するものではなく.経腸栄養で寛解した患者さんの1年後の再発率は65％～100％であり.寛解後も継続的な投薬が必要とされています。
支持療法としての非経口栄養
術前の非経口栄養補給は.クローン病患者にとって有益である。 プロスペクティブなランダム化比較試験により.重度の栄養不良のCD患者において少なくとも7～10日間投与される周術期の非経口栄養は.術後合併症の発生率を低下させることが示されている。
これに加えて.あるレトロスペクティブな研究では.術前の非経口栄養がCD患者の術後合併症を減らし.腸管セグメントの切除長を短縮できることも示されました。
CDにおける非経口栄養の適応。
1.ショートボウルシンドローム
2.重篤な吸収障害
3.高流動性非経口瘻孔
4.腸閉塞
5.激しい嘔吐と下痢
6, 消化管出血
7, 重症大腸炎
8.腸管虚血
一次治療としての非経口栄養補給
米国非経口栄養学会（ASPEN）のコンセンサスでは.非経口栄養はCDの寛解導入に重要な役割を果たさないことになっています。 非経口栄養法は患者にとって多くのリスクを伴うため.適切な治療法とは言えません。 腸管安静と一次治療としての非経口栄養の適応は.高流量の非経口瘻孔であり.CDまたは外科的合併症に起因することがある。
腸管外瘻の患者さんは.食事をしないことで瘻孔の容積を減らすことができ.瘻孔の閉鎖を容易にすることができます。 瘻孔閉鎖後.経口栄養を再開する前に.7日間非経口栄養を維持することが推奨される。 手術後の非経口瘻孔の治療は.CDそのものによる非経口瘻孔の治療より優れています。
概要
栄養補給の主な目的は.CD患者の栄養不足を改善することであり.この栄養補給には経腸投与が望ましいルートである。 特に軽度から中等度の栄養不良の患者さんには.食事療法や栄養補助食品の使用による修正がより一般的な方法となっています。 経腸栄養は.CDの急性期における栄養補給の主要な手段として.患者の栄養不良を改善することができる一方で.患者の免疫抑制剤の使用を減らすのに有効である。
非経口栄養は.経腸栄養に比べてCDの管理における重要性は低く.CDにおける非経口栄養の適応は.他の非炎症性腸疾患の患者の場合と同様である。 経腸栄養法であれ非経口栄養法であれ.栄養補給を行うには.医師と患者さんの間で良好なコミュニケーションが必要です。
栄養補助食品の不耐性や副作用は頻繁に発生するため.これらが発生した場合は.さらなる増悪を避けるために.臨床医が迅速に管理する必要があります。 栄養療法は.ほとんどのCD患者にとって治療の重要な要素であり.適切に使用されれば.患者の転帰とQOLの改善に効果的である。