米国では毎年25万件以上のACL断裂が発生していると推定され.技術の進歩に伴い.靭帯再建手術を受ける患者さんが増えています。 ACL再建術の術後成績は一般に良好であるが.グラフト破断.膝の硬直や不安定感.感染症.深部静脈血栓症などの合併症や.重篤な合併症として術後の脛骨近位部や大腿骨遠位部骨折が依然として一部で発生することが知られている。 また.術中に大腿骨後部トンネルを損傷することは.稀ではありますが.合併症の可能性があります。 2014年5月.雑誌「Arthroscopy」に.Mark D. Millerらによって提供されたACL再建中に骨折が発生した症例が報告されました。 症例は32歳女性で.スキー中に膝を負傷し.その後2週間ほど膝の痛みと腫れが続き.検査とMRI（図1 A）で骨折のないACL断裂が示唆されました（図1 B）。 靭帯再建のために自家腱を採取することが術前に決定され.患者が小さいため.対側の腱を採取する可能性が術前に検討された。 図1 麻酔後の検査と関節鏡検査でACLの断裂が確認され.腱の回収が行われた。 骨トンネルを準備するために前内側補助切開を行い.10mmのドリルを用いてBeathガイドピンの位置決めのもと.大腿骨側のトンネルを約27mmの深さで.脛骨側のトンネルを直径約9mmで加工しました（図2 A-C）。 大腿骨外側移植片はINTRAFIXシステムで固定し.釘打ち時に大腿骨外側顆の骨折を認め（図2 D）.Cアームで冠状骨折と確認された（図1 C）。 膝の屈曲・伸展を10回行い.骨折しているにもかかわらず大腿骨外側固定がしっかりしていることが確認されたため.そのまま脛骨外側固定の処置を完了しました。 図2 大腿骨遠位部を後外側から切開し.大腿骨後面に沿ってリポジショニング鉗子を配置し.このリポジショニング鉗子で骨折をクランプして骨折線に垂直に5.5mm中空釘2本を打ち込み固定.うち1本はテンションスクリューとして扱いました。 Cアーム透視により骨折の解剖学的位置変更と内固定の確実性を再度確認しました（図1 D）。 術後は理学療法の補助のもと.非荷重の受動的機能訓練.10日後に体重の約50%での荷重負荷運動を行った。6週間後の関節可動域は屈曲80度.伸展-5度.2ヶ月後には徐々に改善した。2ヶ月後のCT検査（図3 A-D）では骨の治癒は見られず.4月のCT検査（図4 A B）および8月の検査（図4 C D）では骨折治癒が示唆された。 術後1年経過した現在.膝の安定性は良好で.日常生活も十分に再開しています。 図3 図4 この患者さんは.膝のACL再建術の際に大腿骨トンネルの整備中に.比較的珍しい大腿骨外側顆の冠状骨折（Hoffa Fracture）を起こしています。 これまでの報告では.グラフト径は適切でも大腿骨トンネルが後方過ぎた場合.術後の運動時に大腿骨トンネルの後壁が破断することがあったようです。 しかし.この症例は.適切に配置されたトンネルではこのような骨折が起こりうることを示唆しており.その危険因子として.この患者の大腿骨上顆が小さく.厚いグラフトを収容している間に骨折した可能性が推測されます。 グラフト径の基準については賛否両論ありますが.最近では手術失敗のリスクを減らすためにグラフト径が8mm以上必要であることが認められています。 この見解は.移植片が従来よりも大きくなるのが通例であることから支持され.大腿骨トンネルを準備する解剖学的条件に注意を払う必要があり.特に界面ネジ固定を適用する場合.患者が若年.細長.または女性（大腿骨顆部が小さいか骨密度の低下が考えられる）場合はより警戒が必要である。 著者らは骨折の潜在的な危険因子を挙げています（表1）。例えば.グラフト径の増大.トンネル径の増大.大腿骨顆部の小ささ.固定時のトンネル拡張の必要性.関節面に近づけるために前内側門からトンネルを準備すること.などです。 表1 これに基づいて.著者らは術中の骨折を回避するために.次のような貴重な提言を行っています（表2）：骨折を適時に発見するために術中トンネル.軟骨下骨.関節面を観察する.骨折が発生したら検査と顕微鏡観察により直ちにグラフトの安定性を判断する.関節内固定のために切開部の再位置決定を推奨する.過剰な厚さのグラフトの使用は回避する 危険因子のある患者さんでは.過度に厚いグラフトの使用を避けるか.サスペンションシステムによる固定に切り替え.トンネルの拡張を回避します。 表2