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胃食道逆流症の管理に関するガイドライン
胃食道逆流症は.消化器系の疾患の中で最も一般的なものの一つである。
このタイプの疾患は.胃の内容物が食道.口腔.肺に逆流することによって引き起こされる症状の組み合わせと定義される。/> (i)
GERDの診断/> 1.胸やけや逆流などの典型的な症状の有無により.GERDの推定診断が可能である。
診断の確定にはプロトンポンプ阻害薬の経験的使用が推奨される（勧告の強さは強.エビデンスに基づく根拠は中）。/> 2.GERDによるものと疑われる非心臓性胸痛は.標準的治療の前に診断的評価が必要である（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は中程度）。
胸痛を有する患者は.消化器検査を受ける前に心疾患を除外する必要がある（推奨の強さ：強.エビデンスに基づく根拠は低）。/> 3.バリウム造影は胃食道逆流症の診断には推奨されない（推奨の強さ：強.エビデンスに基づく根拠：強）。/> 4.上部消化管内視鏡検査は.典型的なGERD症状のある患者には推奨されない。
内視鏡スクリーニングは.憂慮すべき症状や合併症の可能性がある高リスクの患者に推奨される。
バレット食道のない患者や新たに発症した症状のない患者には.内視鏡検査を繰り返し行うことは推奨されない（推奨の強さは強.エビデンスに基づく根拠は中）。/> 5.遠位食道粘膜生検は.逆流性食道炎患者には推奨されない（推奨の強さは強.証拠に基づく証拠は中程度）。/> 6.食道内圧検査は術前評価では推奨されるが.GERDの診断には有用でない（推奨度の強さ：強.エビデンスレベル：弱）。/> 7.外来食道逆流症検査は.患者が内視鏡治療や外科的治療を必要とするかどうかを検討する際に推奨される。
この検査は.患者がプロトンポンプ阻害剤に耐えられるかどうかを評価するためにも用いられ.特にGERDの診断に疑問がある場合に適応となる（推奨度の強さは強い.エビデンスに基づく根拠は低い）。
外来食道逆流症検査は.逆流と症状の相関を評価する唯一の方法である（推奨度：強.エビデンスレベル：弱）。/> 8.Barrett食道がある場合.食道内の病変の長さに関わらず.GERDの確定診断に外来食道逆流検査に頼る必要はない（推奨度の強さ：強.エビデンスに基づく根拠：中）/> GERD患者におけるピロリ菌感染のルーチン検査は推奨されず.同様にピロリ菌除菌療法はルーチンの逆流防止治療レジメンの一部とはならない（推奨の強さは強.エビデンスに基づく証拠は弱）。/> (ii)
GERDの治療/> 1.体重過多の患者や最近の体重増加が著しいGERD患者には.体重管理を行うことが推奨される（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は中程度）。/> 2.夜間逆流症状が強いGERD患者には.就寝の2〜3時間前には食事をしないこと.就寝時には頭を高くすることが推奨される（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は低い）。/> 3.一般的に球根で日常的に消化される食品は逆流を誘発しやすいため（例：チョコレート.コーヒー.アルコール.酸性食品.香辛料）.GERD治療中は避けることが推奨される（推奨の強さ：条件付推奨.エビデンスベースのエビデンスは低い）。/> 4.プロトンポンプ阻害剤による8週間の治療コースは.症状の緩和とらんそう食道炎の治癒を促進するために推奨されるが.プロトンポンプ阻害剤の種類による効果の違いはない（推奨の強さ：強.エビデンスに基づく証拠の高さ）。/> 5.従来の遅延型プロトンポンプ阻害薬は.pHの最適な制御のために食事の30～60分前に服用することが推奨される（推奨の強さ：強.証拠に基づく根拠：中）。
新しいプロトンポンプ阻害薬では.食事の時間とは無関係に薬物投与のタイミングをより柔軟に設定できる可能性がある（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスベースの根拠は中程度）。/> 6.朝食前にプロトンポンプ阻害薬を1日1回投与することが推奨される（推奨の強さ：強.証拠に基づく根拠：中）。
プロトンポンプ阻害薬の1日1回投与がうまくいかない患者さんには.投与回数や投与量を調節して治療を個別化することができる。
夜間逆流症状が強く.食事時間が不規則で.睡眠障害がある患者さんには.1日2回の投与が推奨されます（強く推奨.エビデンスベースは低い）。/> 7.プロトンポンプ阻害薬治療に反応しない患者には.適切な増量による治療が考えられる（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は低い）。/> 8.プロトンポンプ阻害薬治療に部分的に反応する患者には.投与回数を2回に増やすか.他のプロトンポンプ阻害薬に切り替えることで症状の緩和を高めることができる（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は低い）。/> 9.プロトンポンプ阻害剤中止後に症状が再発した患者に対しては.プロトンポンプ阻害剤の継続投与が推奨される。
また.びらん性食道炎やバレット食道などの合併症を有する患者さんには.プロトンポンプ阻害薬の継続投与が推奨されます（推奨の強さ：強.エビデンスに基づく根拠は中）。
長期のプロトンポンプ阻害薬を必要とする患者には.オンデマンド型レジメンや間欠的投与レジメンなどにより.最小有効量を投与する必要がある（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は低）。/> 10.H2受容体拮抗薬は.セリアック病がなく.治療後に胸焼けが緩和される患者において.維持期の選択薬として使用できる（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスベース中程度）。
客観的な夜間逆流がある患者の中には.必要に応じて1日1回の経口プロトンポンプ阻害薬治療と併用して.夜間就寝時のH2受容体拮抗薬のレジメンで治療することができる（推奨の強さ：条件付き推奨.証拠に基づく根拠は低い）。/> 11.GERD患者が診断的に評価されていない場合.プロキネティック治療および/またはバクロフェン経口投与と組み合わせた酸抑制療法は推奨されない（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく証拠は中程度）。/> 12.非妊娠のGERD患者において.チオグリコール酸アルミニウムの有意な効果は認められない（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスベースのエビデンスは中程度）。/> 13.プロトンポンプ阻害剤は.臨床的に適応があれば.妊婦に使用しても安全である（推奨の強さ：条件付き推奨.中等度エビデンスベース）。/> (iii)
GERD患者に対する外科的治療法の選択基準/> 1.手術はGERDの症状を長期的に改善する治療法である（推奨の強さ：強.エビデンスに基づく根拠：高）。/> 2.プロトンポンプ阻害薬が効かない患者には手術療法は勧められない（推奨度：強.エビデンス：強）。/> 3.びらん性食道炎の存在を確認する証拠がない患者には.術前の動的食道pH検査が必要である。
したがって.心窩部欠損と食道硬化を除外するために.すべての患者に術前食道内圧検査が必要である（推奨の強さは強.エビデンスに基づく根拠は弱）。/> 4.慢性GERD患者に対しては.外科的治療と薬物治療の効果の差は大きくなく.慎重に選択する必要があることを考慮し.経験に基づいて手術を行う（推奨の強さ：強.エビデンスに基づく根拠：強）。/> 5.外科的治療を考慮する肥満型GERD患者に対しては.肥満制御手術が推奨される。
このような患者には胃ろう造設術が良い選択肢となる（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は中程度）。/> 6.内視鏡治療や従来のラップ形成は.薬物治療や従来の外科的治療の代替としては推奨されない（推奨の強さ：強.エビデンスに基づく根拠は中）。/> (iv)
プロトンポンプ阻害薬適用による潜在的なリスク/> 1.服用するプロトンポンプ阻害薬の種類をランダムに変更することは副作用と考えられる（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスベースの根拠は低い）。/> 2.骨粗鬆症を合併している患者さんには.プロトンポンプ阻害薬の長期維持療法が推奨されます。
骨粗鬆症の併存は.股関節骨折の他の危険因子を有する患者を除き.プロトンポンプ阻害薬による治療レジメンの継続に影響を与える理由とはならない（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は中程度）。/> 3.プロトンポンプ阻害薬治療は.クロストリジウム・ディフィシル感染症の危険因子である。
C.
difficile感染を発症するリスクが高い患者には注意が必要である（推奨の強さは中程度.エビデンスに基づく証拠は中程度）。/> 4.短期のプロトンポンプ阻害薬治療を受けた患者では市中肺炎の可能性が高まるが.長期服薬中の患者では観察されていない（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスベースエビデンス中程度）。/> 5.プロトンポンプ阻害剤の使用は心血管イベントの発生を増加させないため.クロピドグレルを併用している患者にはプロトンポンプ阻害剤のレジメンを変更する必要はない（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスベースハイ）。/> (v)
GERDの食道外症状：喘息.慢性咳嗽.喉頭炎/> 1.胃食道逆流症は.喘息.慢性咳嗽.喉頭炎の患者に潜在的な影響として見られることがある。
これらの疾患を持つ患者は.胃食道逆流を除外するために慎重に評価する必要がある（推奨の強さは強.エビデンスベースの強さは中）。/> 逆流性喉頭炎は.喉頭鏡所見のみに基づいて診断することはできません（推奨度：強.エビデンスベース：中）。/> 3.食道外症状および著しい胃食道逆流症状を有する患者には.診断的プロトンポンプ阻害薬治療が推奨される（推奨度：強.エビデンスベース：弱）。/> 4.上部消化管内視鏡検査はGERDに関連した喘息.慢性咳嗽.喉頭炎の診断には推奨されない（推奨度：強.エビデンスベース：弱）。/> 5.典型的な胃食道逆流症状を伴わない食道外症状のある患者には.プロトンポンプ阻害剤による診断的治療の前に逆流モニターを実施する（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスベースは低い）。/> 6.プロトンポンプ阻害薬治療に反応しない患者には.さらなる診断的検査が必要であり.それは薬剤耐性GERDの項で述べる（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は低い）。/> 7.プロトンポンプ阻害剤による酸分泌抑制療法に反応しない食道外症状を呈する患者には.外科的治療は推奨されない（推奨の強さ：条件付き限定推奨.エビデンスに基づく根拠は中程度）。/> (難治性胃食道逆流症に対するプロトンポンプ阻害薬による治療法/> 1.難治性GERDへの対処の第一歩はプロトンポンプ阻害薬のレジメンを最適化することである（推奨の強さ：強.エビデンスに基づく根拠は低）。/> 2.古典的な症状や消化不良を有する患者には.胃食道以外のGERDの原因を除外するために上部消化管内視鏡検査を推奨する（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスレベル低）。/> 3.食道外症状があり.プロトンポンプ阻害剤による治療で顕著な効果が得られない患者では.逆流症状が持続するため.耳鼻科や肺の検査.アレルギーと合わせて他の病因をさらに評価する必要がある（推奨の強さは強.エビデンスに基づく根拠は弱）。/> 4.難治性GERDの典型的な症状を持つ患者は.上部消化管内視鏡検査が陰性の場合.あるいは耳鼻咽喉科.肺の検査.アレルゲン検査による評価の後.動的逆流試験を必要とする（推奨の強さは強.エビデンスベースのエビデンスは弱）。/> 5.逆流性食道炎検査（pH
または
pH
抵抗性）には.どのような薬物形態でも使用できる（推奨の強さ：条件付推奨.エビデンスベースのエビデンスは中程度）。
非酸性逆流を判定するためには.pH抵抗性の薬剤が必要である（推奨の強さ：条件付推奨.中等度エビデンスベース）。/> 6.難治性GERDで.逆流による症状の客観的証拠がある患者には.手術または下部食道括約筋の筋弛緩阻害剤の使用などの逆流防止治療の選択肢を検討してもよい（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスベース低）。
プロトンポンプ阻害剤は.検査結果が陰性で.関連する症状の原因が胃食道逆流でないことが確認されれば.中止してもよい（推奨の強さ：強.証拠に基づく根拠：弱）。/> (胃食道逆流症に伴う合併症について/> 1.内視鏡的びらん性食道炎の症状の分類には.LA分類システムを用いるべきである（推奨の強さ：強.証拠に基づく根拠：中）。
Aの分類の患者では.GERD症状の有無を確認するためにさらなる検査が必要である（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく根拠は低い）。/> 2.重度のびらん性食道炎を有する患者では.基礎疾患であるバレット食道の可能性を排除するために.抗セクレタリー療法のコース後に内視鏡検査が必要である（推奨の強さ：条件付推奨.エビデンスに基づく根拠は低い）。/> 3.拡張した消化性狭窄を有する患者では.嚥下障害を改善し.拡張術を繰り返す必要性を減らすために.プロトンポンプ阻害薬による治療を継続する必要がある（推奨の強さ：条件付き推奨.証拠に基づく根拠：中程度）。/> 4.胃食道逆流による難治性の複雑な食道狭窄に対しては.副腎皮質ステロイドの局所注射が適応となる場合がある（推奨の強さ：条件付き推奨.エビデンスに基づく証拠は低い）。/> 5.下部食道シャッツキー環が存在する患者では.拡張療法後にプロトンポンプ阻害薬による治療が推奨される（推奨の強さ：条件付きで限定的に推奨.エビデンスに基づく根拠は低い）。/> 6.疫学的にGERDのリスクが高いグループでは.Barrett食道のスクリーニングを考慮する必要がある（推奨の強さ：条件付きで限定的に推奨.エビデンスに基づく証拠は中程度である）。/> 7.同じ症状のバレット食道患者と.バレット食道でないGERD患者には.同様の治療レジメンが使用できる（推奨の強さ：強.エビデンスベースのエビデンスは中程度）。/> 8.ガイドラインによると.内視鏡的にバレット食道の所見がある患者さんは.定期的に内視鏡検査を受ける必要がある（推奨の強さ：強.エビデンスに基づく根拠：中）。/>