神経膠腫.特に悪性神経膠腫は.世界保健機関（WHO）のグレードIVの神経膠腫の5年生存率がわずか9.8％という危険で満足のいかない疾患であります。 近年.エビデンスに基づく医療の発展に伴い.腫瘍の個別化治療が注目されています。 本稿では.神経膠腫に対する外科療法.放射線療法.化学療法.生物学的製剤の効果を個別に評価し.包括的治療システムを確立・発展させることの重要性について概説する。 1.病歴と個別の神経画像評価：病歴には.年齢.重要な徴候や症状.以前の治療（病理の種類と最後の手術の関連する重要な生体マーカー.再発に対する手術と放射線治療の詳細）などを含めるべきである。 この情報は.個別かつ包括的な治療戦略を立案するために重要です。 通常のMRIに加え.マルチボクセル磁気共鳴分光法（MRS）.拡散テンソル画像（DTI）.拡散強調画像（DWI）.灌流強調画像（PWI）.機能的MRIなどが可能であれば実施すること。 PWI画像は腫瘍の相対脳血流（rCBV）を測定し.腫瘍の挙動や患者の生存率との関係を明らかにするものです。 低悪性度グリオーマの多くは.rCBV値が正常脳組織よりも大きく（1.5）.rCBV値が高いほど侵攻性の高い腫瘍を示す傾向があります。 脳機能と腫瘍切除を最大化するための個別手術プロトコル：最近.腫瘍切除の範囲が独立した予後因子であることを示す研究が増えており.高悪性度グリオーマの99％を切除し.術後に放射線療法を補うと.対照群と比べて患者の生存期間が有意に延長されます（以下.エビデンスベースメディスンレベルIとする）。 低悪性度グリオーマの管理については.早期外科的切除.生検.経過観察の3つの見解がある。 低悪性度グリオーマは不均一性と変動性が高く.2,1年から10,1年で平均17％から73％の腫瘍が組織学的にエスカレートするという知見を得たためです。 腫瘍の最大安全切除は.低悪性度グリオーマにおける再発および高悪性度グリオーマへの進化までの時間を延長するのに役立つ（クラスII証拠）。 そのため.近年では早期の外科的介入が提唱されています。 また.術前に高リスク因子を評価することで.外科医による適切な治療法の選択が容易になる。患者年齢40歳以上.腫瘍の舌側への浸潤.KPS80以下.腫瘍4cm以上.年間成長率8mm以上などが挙げられる。 (1) DTI.fMRI.MRS：従来.手術は外科医の経験に基づいて腫瘍の境界を決定していたため.安全に最大限切除するための個別化手術の目的にかなう技術が数多く存在します。 そのため.腫瘍の切除範囲を追求するあまり.誤って機能的な神経構造を傷つけてしまい.術後に神経障害（四肢麻痺.失語症）を起こす患者や.神経構造の損傷を恐れて腫瘍組織を残しすぎてしまうことがよくあったのです。 皮質下の伝導路と機能皮質をそれぞれDTIとfMRIに基づいて特定することができるようになった。 MRSのコリンピーク/アセチルアスパラギン酸ピーク（CHO/NAA）比によって腫瘍の浸潤域を特定できるため.機能を保護しながら腫瘍をできるだけ除去し.その後の治療に有利な条件を整えるという目標を達成することができます。 (2) 電気生理学的モニタリング：脳機能構造の非侵襲的イメージングの出現と応用により.これらの構造は見えないものから見えるものに変わり.手術の安全性も向上したが.fMRIは局所血流が増加した興奮性の脳層を血液酸素飽和レベル検出（BOLD）で反映するため.興奮性の神経細胞を直接検出できない。 fMRIの機能皮質局在は真の機能皮質と相関するが.実測では数ミリの差がある。 現在使用されているDTIの市販ソフトはシングルボリュームであり.完全な伝導束が表示されないこと.また術中の脳変位の影響もあり.術前のDTIだけでは皮質下のコンダクタンスを決定するにはまだ信頼性がないことなどが挙げられる。 そのため.電気生理学的モニタリングは.術中に脳機能構造を決定するためのゴールドスタンダードであり続けている。 誘発電位（感覚・運動）モニターや直流電流刺激などが含まれます。 我々の経験では.電気生理学的モニタリングは.fMRIやDTIと組み合わせて.お互いを補完しながら使用する必要があります。 言語野の手術では.覚醒麻酔も追加し.電気生理学的検査を行ってfMRIで示唆された言語野の局在を確認する必要があります。 低悪性度グリオーマは高悪性度グリオーマに比べててんかんの発生率が高いため.術中に腫瘍周辺組織のてんかん波形を探索し.それに対応した切除を行うことは.これらの長期生存者のてんかん.特に薬剤不応性てんかんのコントロールに大きな利益をもたらす。（3）ナビゲーションと術中MRI：ナビゲーション技術の適用により.脳神経外科は外科医の主観的判断に頼ることから.客観的かつ科学的に数値化できるまでに昇華した。 上記(1)(2)は.臨床で効果が実証され.より信頼性の高いナビゲーション技術と組み合わせて適用する技術です。 しかし.開頭手術中に頭蓋腔の開放.脳脊髄液の喪失.腫瘍の摘出などにより生じる脳の移動（ドリフト）は.術前画像データのナビゲーションへの適用精度に影響し.結果として腫瘍の最大限の除去と神経機能保護という目標に支障をきたすことになります。 この問題を解決するには.必要に応じてリアルタイムでスキャンし.画像データを収集し.リアルタイムでナビゲーションできる術中MRIの適用が最適であり.現在.神経膠腫の治療において最高の手術武器となっています。 神経膠腫の分子マーカー：神経膠腫は明らかに不均一であるため.術中にできるだけ多くの標本を保存し.ルーチンの病理検査と分子マーカー検査を行うべきである。 定位生検は診断のための検体を得ることができるが.ある程度の診断誤差がある。 ルーチン病理診断のパラフィン切片のHE染色に加えて.各種の免疫組織化学的検査などを追加する必要があるが.その中でもMGMT.1p19q.IDHは臨床的に重要である。 (1) MGMTの検出：MGMT遺伝子はDNA損傷修復遺伝子であり.放射線治療や化学療法に対する感受性を予測できるため.神経膠腫の個別管理において非常に重要である。 免疫組織化学的な手法で検出することができ.実施も容易ですが.MGMTは正常な神経細胞.グリア細胞.リンパ球.赤血球.血管内皮細胞にも広く発現しており.その精度に影響を及ぼします。 より信頼性の高い方法は.MGMTプロモーターCpG島のメチル化レベルを検出する方法.すなわちMSPCR法である。 (2) 1p19q：染色体1p/19qのヘテロ接合性欠失は間葉系乏突起膠腫の分子遺伝的特徴であり（証拠レベルI）.これらの染色体1p19q複合欠失を有する患者は.1p19q欠失なしの患者と比較してPCV化学療法レジメンに対する奏効率が有意に高く（100% vs. 23%）.予後も良好です。 しかし.膠芽腫や星細胞腫に対する効果は不明である。 乏突起膠腫由来の神経膠腫の化学療法ではPCVレジメンの使用がより多く報告されていますが.TMZも副作用が少ないことから評価されており.我々の経験ではTMZが有効でない場合はPCレジメンが併用削除に使用できることも分かっています（図3）。 1p/19qヘテロ接合体欠失を検出する方法には.ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）.蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）.比較ゲノムハイブリダイゼーション（CGH）があり.これらは病院内で実施可能な場合は実施することができる。 (3) IDH1.IDH2変異の検出：IDH1/IDH2変異はWHO II.IIIおよび二次性グリオーマのほとんどに存在し.IDH1/IDH2がグリオーマ発生の初期段階に重要な役割を果たすことが示唆されます。 IDH1/IDH2変異は.現在.毛様細胞性星細胞腫とびまん性星細胞腫.原発性GBMと二次性GBMを区別する診断バイオマーカーとして用いられています。 また.予後バイオマーカーとして用いられることもあります。IDH1/IDH2変異を有するグリオーマ患者は野生型遺伝子保持者より予後が良く.放射線治療や化学療法（例：テモゾロマイド）に感受性があるとされています。 ). IDH1およびIDH2変異体は.PCRや免疫組織化学で検出できるようになりました。 その検出の容易さから.IDH1は現在.神経膠腫の一般的な分子診断の指標として用いられている。 Stuppらによる大規模ランダム化比較試験（RCT）では.テモゾロミド（TMZ）と放射線療法の併用により.放射線療法単独に比べて患者の生存期間中央値が2～5ヵ月延長し.2年生存者の割合が16％増加することが明らかになった（レベルIエビデンス）。 しかし.低悪性度グリオーマに対する術後早期の放射線治療はPFSを5年延長させるものの.患者全体の生存期間は延長しないばかりか.後年になって認知機能障害が増加することが分かっています。 したがって.現在多くの研究者が.予後高リスク因子を持たない低悪性度グリオーマの患者に対しては.術後放射線療法を控え.腫瘍の進行が生じた場合にのみ投与することを提案している。 複数の高リスク因子を持つ患者さんには.やはり術後早期の放射線治療が推奨されます。 また.低悪性度グリオーマに対しては.一般的に45-54Gyの放射線治療が適切である。 低悪性度グリオーマにおける化学療法の適応：手術および放射線療法後の再発（クラスII証拠）；術後大型残存腫瘍または切除不能な腫瘍で最近の1p19欠失を認めるもの（クラスII証拠）。 近年.腫瘍遺伝子マッピング工学（TCGA）により.欧米の原発性GBMは.それぞれ異なるシグナル伝達経路.異なる予後.薬剤感受性を持つ4つのサブタイプに分類され.個別化神経膠腫治療のプロセスを間違いなく進展させています。 中国における神経膠腫の遺伝子型を決定し.中国の特徴を生かした個別化治療の発見と確立が重要である。 生物学的治療における免疫療法は.新たな治療手段です。 最近.外国の学者は.EGFR/EGFRvIII.EZH2.MRP3.Lck.SARTなど.神経膠腫に関連する14種類のヒトHLA-A24制限抗原ペプチドを選択し.再発または進行性の神経膠芽腫患者12名（うち10名はテモゾロミド化学療法に無効）の治療のために個人向け抗原性ペプチドワクチンを作成し.この方法の安全性と実行可能性を確認しました。 その結果.この方法の安全性と実現可能性が確認されました。 上海華山病院で行われたヒトグリオーマ幹細胞様抗原感作樹状細胞を用いた第I相臨床試験の予備的結果は.この方法が安全で実現可能であり.化学療法との併用により患者の生存期間を延長できることを示唆しています。 しかし.効率的な抗原を準備し.腫瘍から局所的に免疫逃避する微小環境を克服する方法をフォローするためには.継続的な臨床・基礎研究が必要である。 5.神経膠腫フォローアップデータベース：神経膠腫のフォローアップは非常に重要で.上記の情報をデータベース（上海華山病院「神経膠腫症例データベース」）にまとめ.症例ごとにフォローアップする専任担当者が必要である。 組織バンクと組み合わせた完全な追跡調査は.より多くの予後・予測因子の特定に役立つだけでなく.臨床試験によりよく貢献し.最終的には患者さんと次世代の若い医師のためになることでしょう。