症例1：彼××.女性.67歳.専業主婦。
主訴：5年前から肝硬変の既往があり.3ヶ月以上前から腹部膨満感.排尿困難.ドラム缶ほどの腹部膨満感.1週間前から咳嗽を伴う。
現病歴：2002年.衰弱.脱力感.低ナトリウム血症.肝機能異常.抗核抗体1：400.抗ミトコンドリア抗体（＋）.IgG1980mg/dl.超音波検査で肝硬変性腹水と診断され.現在に至る。 自己免疫性肝炎と原発性胆汁性肝硬変の診断。 肝硬変性腹水で3回入院し.肝保護性の利尿剤で対症療法を行っていた。 その後.腹水が再発し.肝臓を保護する利尿剤や漢方薬などを断続的に内服していた。2007年2月3日.風邪.咳.黄色粘液痰.軽い喘息を1週間前から認め.腹部膨満.尿量減少.少食.便秘.発熱なし.腹痛なしと来院した。 肝機能検査は異常で.A/G, 34.2 g/L /35.6 g/L, ALT 33.6 u/l, AST 45.2 u/l, g-GT 428.6 u/l, ALP 361.4 u/l, TBIL 16.4 umol/L, 肝胆道超音波検査で肝硬変.大量の腹水が示唆されました。 診察：意識ははっきりしている.体型は痩せている.肉や骨が減っている.極度の疲労.両肺の呼吸音が粗い.乾いたラ音がない.時々痰が出る.腹部が太鼓のように膨らんでいる.腹水証（＋＋）.四肢が木のように細い.両下肢に浮腫がない.舌が赤い.薄い黄色がかった油膜.脈が細くて滑らかである。 診断結果は.膨らみと咳・喘ぎ声です。 肺熱.昇降不全.脾虚.運化不能.水湿の内停による咳喘に属する証です。 治療：肺熱を清め.脾を強め.湿を解す。 処方：焙煎桑白皮10g.桂皮15g.プラティコドン根10g.焙煎エフェドラ5g.アーモンド10g.生石膏15g.菜種10g.羅漢果揚げ10g.生ルバーブ5g（後に）.厚公園10g.柑桔梗10g.巨腹皮15g.揚げベテルナッツ10g.茯苓15g.アトラクティブデスマクロセパラ15g.ゼダイヤ15g 水で煎じたもの：1日1回.朝夕に分けて服用する。 利尿剤「Antiseptic 60mg Bid」「Furosemide 20mg Bid」と併用する。 5回服用後.咳は緩和され.少量の白い痰を吐き出し.喘鳴はなく.腸は澄み.尿量は著しく増加し.腹部膨満は著しく緩和されました。 天津中医薬大学第一附属病院肝胆膵内科 崔麗安
解析：肝硬変の腹水は.漢方では「膨満感」に分類され.「水膨満感」.「膨満感」.「蜘蛛膨満感」とも呼ばれる。 水強迫」「強迫腫脹」「蜘蛛強迫」「単腹強迫」等とも呼ばれる。 風.消費.鼓.横隔膜」の四つのしつこい病気の一つとして.古くから医家たちに扱われ.治療が困難な病気とされてきた。 この病気の原因は.生命エネルギーの不足と気血の不足が主な原因であるのに対し.無節操な飲酒や食事.感情や道徳の傷.虫害.黄疸.遅滞症状の蓄積によるものがほとんどである。 病態は.肝・脾・腎が傷つき.気・血・水が溜まり.腹部がますます膨張して膨らむことによる。 肝・脾・腎の機能が失調すると.内臓の気・血・水が不足し.腹部が固まり.水湿が変質しないので.虚が固まり.虚が実と混じるようになります。 この患者は.肝硬変が進行し.頑固な腹水があり.発作を繰り返し.極度に疲労し.手足は薪のように細く.腹部だけが太鼓のように大きくなっている。 漢方では「大実は勝.虚は勝」といい.患者の極度の衰弱に外邪が重なり.咳喘.黄痰.腹水.便秘など勝のような形で表れる。 したがって.漢方医学では.虚証とその症状.長患い後の体の虚を根拠とするのです。 治療は「霊門を開き.家を清め.異物を取り除く」ことを原則とした。
ケース2
Ma x x.男性.45歳.労働者.2005年6月8日に初めて目撃された。
15年前からB型肝炎ウイルスのキャリアで，2年前から肝硬変があり，ここ1ヶ月は腹部膨満感，尿量減少，黄色い排尿，衰弱がみられる．
既往歴：B型肝硬変2年.飲酒歴20年以上.2年前に倦怠感.黄色尿.肝機能異常.肝硬変性腹水のため当院に入院した。 その後.腹水がたまり.再び入院。 2005.6.8.1ヶ月前から腹部膨満感.尿量減少.黄色尿.脱力感.緩便があり来院した。 “陽性”.HBV-DNA＜1000.肝胆膵超音波検査.肝硬変.腹水形成.脾臓腫大。 診察では.顔面の毛細血管が拡張し.肝掌が見え.太鼓のように膨らんだ腹部.下肢の軽い浮腫.暗赤色で太い舌に舌中裂.薄く湿った苔.沈んで遅い脈を認め.透明でくすんだ色調であった。 診断の結果.膨らみは残留湿熱.脾虚運化不能.湿熱痰湿.水湿の内滞によるものである。 脾臓を活性化し.湿を取り除き.血行を活性化して瘀血を取り除く治療法です。 処方：陰陳30g（後下）.婦霊30g.白朮15g.附子30g.豚霊15g.桂皮10g.車前子20g.桂枝30g.菜種10g.方剤15g.生黄耆30g.生牡蠣30g（初煎）.焼亀甲15g（初煎）.クルクマリン15g.ゼ蘭30g.石松20g.焼甘草10g.ポンプゴボウ30g.とのことです。 腹水が消失し.A/G 36.5/31.9, AG 33.3, AST 58.1, Tbil 25.8, γ-GT 50.4, AKP 97.4 と肝機能が著しく改善した。2年間服用を続け.4年間定期的に臨床検査を行い経過観察を行った。 肝機能は安定し.腹水もなくなり.入院もなくなりました。
解析：肝硬変の腹水は.肝硬変の代表的な合併症の一つであり.漢方では「膨満感」の範疇に属します。 中国では.慢性肝炎や肝硬変における腹水の主な原因はB型肝炎ウイルスであり.腹水形成の病態は.門脈圧亢進.低蛋白血症.リンパ液過剰分泌.二次性アルドステロン増加.抗利尿ホルモン増加.有効循環血液量不足.感染誘発等であり.いずれも水やナトリウムの過剰貯留.腹水形成を引き起こす可能性があります。 漢方医学では.肝・脾・腎の機能障害が病因とされ.気の滞り.瘀血.痰.水飲が腹部に滞留するとされています。 古代の医家である虞嘉燕は.『医家法則-鼓腸病論』の中で.”鼓腸の病も水滞.気滞.血滞と変わらない “と述べています。 その証は.精の不足と症状が重なったもので.治療の過程では.あまり積極的に攻めず.症状や根本原因に気をつけ.脾胃を保護することが大切である。 この患者さんは長年のB型慢性肝炎で.長年のアルコール摂取と相まって肝障害を悪化させ.肝硬変を発症させました。 治療は.気を益し.脾を強め.湿を促すことを基本とし.五苓散に勝黄耆と方剤を加えて気を益し.脾を強め.気を変じ.水を動かすというものでした。 水を治すにはまず気を治す.気が動けば水は自ずと治る」「気が動けば血も動き.気が滞れば血も滞る」という原則に基づき.生ハトムギ.リュウキュウアサガオ.ゼレニウム.生カキ.焼き亀爪を入れて.気を補い気を動かし.血を活性化し硬さを柔らかくして血行促進.血が動けば血も動くようにしているのです。 Psidium guajavaとDracaena scabraを加えて肺を追い出し.痰を解消し.水源を開くためのチャンネルをクリアにします。 処方全体は.気を益し.脾を活性化し.湿を取り除き.血行を活性化し.瘀血を解消する効果があります。