脳脊髄液漏出症（CSFL）は.椎体内手術の合併症で.硬膜やくも膜の損傷や.除圧.癒着解除.硬膜内外の腫瘍切除.嚢胞掻き取りなどの脊髄管探査手術時の切開・縫合後に最もよく見られます。 発生率は高くありませんが.不適切な治療により多くの合併症を引き起こし.重症の場合は心室系感染症を引き起こし.患者の生命を危険にさらすことさえあります[1-2]。 2000年10月から2006年10月までに当院で行われた約1000例の椎体内手術のうち，CSFLを合併した29例の管理をレトロスペクティブに分析し，以下のようにまとめた． 貴州省人民病院整形外科 李波氏
1 データと方法
1.1 一般的な情報
2000年10月から2006年10月までに行われた内視鏡手術は合計967例で.そのうち術後にCSFLを発症したのは合計29例（3％）であった。 女性18例.男性11例で.年齢は44-82歳.平均57歳でした。 CSFLは術後癒着に対する再手術後14例，脊柱管拡大を伴う腰部脊柱管狭窄症後5例，脊椎頚椎症に対する前方手術後3例，頚椎OPLLに対する後方除圧後2例，頚胸椎内腫瘍切除後3例，嚢胞内仙骨手術後2例であった． 28例では，術後1～3日でドレナージチューブや創部から透明液が漏れ，CSFLと診断された。 仙骨内管嚢胞の1例では，術後9日で腰仙部に膨らみが出現し，触ると感覚が変動し，穿刺で透明液を採取し，内脳脊髄液漏と診断された。
1.2 処理
CSFLが発見された後，全例に創傷ドレーンの除去，皮膚裂隙の縫合，抗生物質，ホルモン剤の定期的投与，局所圧迫包帯と圧迫，CSFLの部位に応じた頭高足低位または頭低足高位の従来治療を行った．従来治療の効果が低かったT8以上のCSFL患者4名に腰椎のクモ膜下空間への持続ドレーン治療を行った． 具体的なドレナージの方法は.患者を側臥位にし.L3/4棘突起の間を採り.ガイド針で穿刺してカテーテルをクモ膜下腔に5～10cm入れ.ガイド針を抜き.カテーテルから脳脊髄液が確実に流れてきたらスリーブを慎重に外してカテーテルを留置する.というものである。 カテーテルには.使い捨ての輸液チューブや密閉式の滅菌ドレナージバッグが接続されています。 ベッドの頭部を10o〜30oほど高くし.毎分20滴以下で脳脊髄液の排液を開始する。 排液チューブの高さを調節して排液速度をコントロールし.毎日200〜400mlの脳脊髄液を回収している。 排水時に頭痛.吐き気.嘔吐が発生した場合.排水量を調整することができます。 輸液の同時実施.抗生物質の予防的使用.創傷滲出液の観察.水分・電解質バランスに注意する。
2 成果
T8以上のCSFLの4例では.腰椎のクモ膜下腔を8～12日間連続ドレナージし.4～6日で漏れが止まり.1週間後に治癒した。 仙骨内嚢胞の1例は術後9日目に腰仙部に脳脊髄液の内部漏出を生じ，従来の治療では著明に改善せず，3ヵ月後に腰仙部の膨隆は拡大・縮小せず比較的固定・限局して脳脊髄液嚢胞を形成し，再手術が推奨された． 患者は肥満，高齢（76歳），高血圧，糖尿病，喘息などの持病があり，CSFLは種々の方法で効果がなく，頭蓋内感染，敗血症性髄膜炎，脊椎管死を起こした。29例中27例は術後6～18カ月（平均12カ月）の経過観察を行い，すべて切開部感染などの合併症を認めず，良好な経過を示した。
3 ディスカッション
3.1 血管内手術後のCSFLの原因
術後CSFLの主な原因は.（1）術後の脊柱管内癒着に対する再手術.手術中の原切開部に大量の瘢痕組織が形成され.硬膜と瘢痕組織の間に広範囲の癒着が生じ.癒着剥離・解除の過程で硬膜やクモ膜が破れやすい.（2）腰部脊椎管狭窄症に対する腰部脊椎管拡大の際.脊椎狭窄によりligamentum flavumと硬膜間の癒着は強く.硬膜は細くなりやすくなっている 不用意な減圧により硬膜やクモ膜が断裂することがある。（3）骨化した後縦靭帯と硬膜の癒着がひどい.あるいは硬膜の骨化を伴う後縦靭帯の骨化があり.後縦靭帯の骨化塊を取り除く際に容易に硬膜やクモ膜が破れることがある［3］.（4）腫瘍摘出や嚢胞掻き出し後に.硬膜下腫瘍や骨嚢胞がしっかり修復せず.短期間でやはりCSFLとなった.（5）医原性の場合 術者の経験不足.不注意な操作.術中困難の過小評価などの要因で硬膜やくも膜を損傷することがある。（6）硬膜形成不全や変性に関連すると思われる自然発症のCSFL [2, 4］ 我々のグループでは.CSFLは.術後の脊柱管内癒着に対する再手術後に14例（約50％）.狭窄.過形成.骨化などの脊柱管内の変性変化に対する手術後に10例（約30％）で発生しました。 そのため.術前の病態を十分に理解し.慎重な術中管理を行うことがCSFLの軽減・回避の鍵となります。
3.2 脊髄手術の術中におけるCSFLの予防と管理
手術中のCSFLを回避するための予防策：（1）手術前の十分な知識と状態の把握.慎重な操作と手術器具の準備が不可欠.（2）良好な照明.徹底した止血.術野の確保.（3）コンプレッサーや瘢痕組織を取り除く前に.コンプレッサーと硬膜の癒着を少ないものから徐々に丁寧に分離.（4）局所硬膜を発見した場合 (4) 局所的な硬膜形成不全や硬膜欠損が認められる場合は.吸引や剥離の際に露出したクモ膜が破れてCSFLを起こさないよう保護に留意する。 (5) 硬膜切開を要する手術では.病変切除後に丁寧に縫合し.縫合部はゼラチンスポンジで被覆する。
CSFLの術中管理：術中に硬膜やクモ膜の損傷を発見した場合は.原則として直ちに修復し.術後のCSFLの発生を防ぐ必要がある。 露出度の低い部分の硬膜の損傷や欠損.特に小さな硬膜の欠損や不規則な裂け目は修復が難しく.この場合はゼラチンスポンジ.バイオプロテインゲルや脂肪組織で硬膜の裂け目を埋めることができます。 硬膜の欠損が大きい場合は.修復する必要があります。 Epsteinら[5]は.硬膜の欠損を修復するための小さなチタンクリップの使用で良好な結果を報告しました。
3.3 硬膜内手術後のCSFLの管理
硬膜内手術後のCSFLの一般的な治療法としては.ベッド上での安静.うつ伏せでの局所圧迫.CSFLの部位により頭高から頭低.頭低から頭高への体位変換.創部閉鎖.感染予防のための抗生物質.支持療法（電解質障害の予防・補正のための蛋白・血漿補給など）などがあります。 これらの治療により.CSFLの患者さんの大部分は良好な経過をたどることができます。 例えば.このグループで報告された29人の患者のうち23人は一般的な治療で治癒している。 高位に位置するCSFL患者に対して.全身管理が有効でない場合.腰椎のクモ膜下腔の持続的ドレナージを考慮することができ.これはより優れた非外科的治療であることが臨床的に証明されています[6-7]。 硬膜裂孔は通常.ドレナージ後10～14日で治癒する。 この正確なメカニズムは不明だが.脳脊髄液が亀裂から外に出るのではなく.カテーテルを通して排出されることにより.亀裂の治癒が促進されるのかもしれない。 また.硬膜が拡張すると硬膜切欠が大きくなり.ドレナージ後に脳脊髄液が減少して圧力が下がり.硬膜切欠が狭くなって漏出が治癒しやすくなると考えられている[7]。 当グループの4例は腰椎経由のクモ膜下腔持続ドレナージで8-12日間治療し，4-6日で漏出は止まり，1週間後に治癒した． ドレナージ中は.全員が程度の差こそあれ.頭痛.吐き気.嘔吐などの低頭蓋圧症状を呈し.対症療法により軽快し.術後1年近く経過観察され.良好な結果を得ています。 ドレナージ時の脳脊髄液の損失が1日に多いため.定期的な生化学検査と水分・電解質バランスの維持に注意が必要である。
結論として.CSFL患者は最優先されるべきです。 積極的な予防.綿密な観察.タイムリーな管理が重要です。 適切な管理により.良好な転帰と高い治癒率を得ることができます。 不適切な管理は.重大な結果や合併症を引き起こす可能性があります。