腫れは主に胃ですが.食道.小腸.大腸にも見られます。
粘膜の腫れと区別するために.粘膜下腫れと呼ばれる。 胃カメラで見られる病変の多くは.炎症.萎縮.腸炎.上皮内新生物.さらには癌といった粘膜の病変である。
これらの病変は.粘膜の破壊か.過形成.あるいは悪性の増殖である。
前者は粘膜病変が多く.やはり食物や異物に直接触れる胃内腔の最奥部にあり.後者は内腔の最表面にあるため胃カメラレンズで直接観察することができる。 しかし.胃カメラで見える膨らみはあっても表面は粘膜が無傷であったり.粘膜の損傷はあっても病変の起源が粘膜ではないことが経験豊富な内視鏡医にわかる病変もある。 これらの腫瘤も腫瘍であり.腫瘍である以上.良性と悪性があるが.悪性のものは癌とは呼ばず肉腫と呼ぶ。
これは.腫瘍の命名規則によって決定されます。
がん病理学とは.上皮組織から発生する悪性腫瘍のみを意味します。
つまり.これらの粘膜下腫瘍は.非上皮組織由来である。
臓器内では.一般に上皮系細胞を実質細胞.非上皮系細胞を間葉系細胞に分類している。
そこで.これらの腫瘍を総称して間葉系腫瘍と呼んでいる。 由来する細胞組成が混在しているため.間葉系腫瘍の種類によって良悪性は大きく異なる。
間葉系腫瘍の中には.胃カメラや無関係な疾患の手術で発見されない限り.一生発見されないものもあります。
小型の消化管間葉系腫瘍は.剖検例の20％以上に見られると報告されている。
中には悪性度が高く.急速に増殖して腸閉塞や出血などの症状を呈し.血流に乗って肝臓などの臓器に転移するものもあります。 間葉系腫瘍は悪性化する可能性があるため.他の胃腫瘍と同様に.まず生検を行い.病理診断で良性・悪性を識別し.良性には治療や経過観察は行わず.悪性には手術を行い.その後化学療法を行うべきかと思われます。
しかし.胃カメラによる生検には.深さが足りないという固有の欠点があります。
生検鉗子は粘膜からサンプルを採取するためのもので.粘膜下組織を掘り下げることは難しく.腫瘍の全容を反映させるために少し採取することもある。 一方.間葉系腫瘍の悪性度の判定には.腫瘍の直径.位置.核分裂指数の3つの指標の組み合わせが必要である。
このうち.最後が肝心ですが.少なくとも50回以上の高倍率での観察が必要です。
一方.生検の難しさとは別に.通常の内視鏡診断のもう一つの重要な欠点は.腫瘍の直径を正確に判断できないことです。
間葉系腫瘍は粘膜下層に存在するため.通常の胃カメラでは粘膜表面から突出した腫瘍の一部しか描出されず.腫瘍の直径は通常過小評価されることになる。
そこで.消化器内視鏡の最も強力なツールの一つである超音波内視鏡が活躍します。 超音波内視鏡の原理は.内視鏡の先端に超音波プローブを取り付け.内腔に到達して粘膜に接触させ.消化管壁全体と周辺臓器の断面画像を得ること以外は.体表超音波検査と同様である。
間葉系腫瘍の場合.超音波内視鏡は腫瘍の直径だけでなく.腫瘍が壁のどこにあるのかを正確に測定することができるのです。
また.超音波ドップラーを用いることで.腫瘍の内部や周辺の血流を評価することも可能です。 また.経験豊富な超音波内視鏡医は.形態とエコー源性から腫瘍の種類を予測することができます。
超音波内視鏡は.基本的には間葉系腫瘍の検査においてルーティン化されているが.観察の盲点や行き止まりがあり.また.オペレーターの高度な技術が必要で.すべての病院で普及する機器には至っていない。 近年.中国の消化器内科臨床医は.内視鏡の普及により発見者が増加し.内視鏡治療.特に内視鏡的粘膜切除術や剥離術の発展により促進され.間葉系腫瘍にますます注目しています。
病気の診断や治療については.まず病気を発見し.診断結果を改善してから治療を検討するのが一般的です。
しかし.中国のようにイノベーションがなく.模倣が卓越しているところでは.その逆であることが多い。 診断はほとんど無価値なので.治療もあまり儲からないが.必ず少しは儲かる。
海外で新しい治療技術が認められると.それを国内で導入・実施することで.その数を増やし.医師がより多くの症例を発見できるように目を光らせているのです。
一定以上のクオリティを追求するためには.適応症の把握が必要であり.そのためには鑑別診断のレベルアップが必要です。 粘膜下腫瘤の内視鏡治療については.現在.量から質への転換期を迎えています。
その程度は地域や病院によって異なる。
一般的な内視鏡診断の信頼性の低さを考えると.すべての症例を取り出した場合.多くは過剰な治療となるに違いありません。
しかし.全部ほったらかしにすると.必ず遅れが生じる。
間葉系腫瘍の臨床的知識のほとんどは.まだ症例サマリーの段階にあり.レトロスペクティブなデータであり.新たに同定された症例の転帰の自然経過を予測するために使用できる体系的かつ包括的な証拠に基づく医学評価が欠如している。 利用できるのは.専門家のコンセンサスオピニオンだけです。
一般的には.やはりサイト.直径.核分裂の3つの指標の組み合わせで評価し.リスクは「なし」「非常に低い」「低い」「中程度」「高い」の5段階で評価します。
胃の中にある場合は.まず核分裂指数を境界とし.それが5以下の場合は直径10cm以上のものだけを中リスクとし.核分裂指数が5以上の場合は直径2cm以上のものを中リスク.5cm以上のものを高リスクとします。 十二指腸と直腸は評価が高く.直径が10cm以上であれば核分裂に関係なく高リスクとされ.核分裂指数が5以上であれば.直径に関係なく高リスクとされます。 問題は.この専門家のコンセンサスが術後の患者を対象としており.内視鏡所見のある患者には適用されないことです。
内視鏡検査で検出され.超音波内視鏡で計測された病変を内視鏡的に切除する必要があるかどうかは.医師と患者さんの双方に関わる問題です。
病変の多くは胃にあるため.胃の間葉系腫瘍などの場合も.核分裂指数を未知項として.中間リスクで治療が必要と想定しています。
NSCIが5以下であれば.直径10cm以上でないと治療できないので.内視鏡操作の限界をはるかに超え.外科的な胃切除術に直面することになる。 NSIが5以上と仮定すると.直径2cm以上のものは治療する価値があると考えられます。
一方.2cm以下の胃の間葉系腫瘍は.核分裂の有無にかかわらず.リスクなしと考えられています。
明らかに.直径2cm以上の間葉系腫瘍では.腫瘍を切除せずに核分裂を予測することが極めて重要になる。
残念ながら.そのような方法はまだ存在しない。
間葉系腫瘍の形態を完全に可視化できる唯一の非侵襲的技術である超音波内視鏡検査には.多くの観察結果があるが.それらはすべて主観的なもので.病理組織学的検査との一致度は低い。 超音波内視鏡ガイド下微細針吸引法で診断する試みもあるが.それは大きな腫瘍に限られ.精度が低いことも問題である。 現在発見されている粘膜下腫瘤の多くは.直径1cm程度に満たない小さなものが多い。
このような病変に対して.内視鏡的切除を行うことは多くの場合.過剰な治療となるはずです。
しかし.間葉系腫瘍はまだ非常に理解が浅いことを強調する必要がある。
臨床例が急激に増えたのはここ10年ほどのことで.より小さな間葉系腫瘍の内視鏡治療に関する規範はまだ導入されていない。
その管理には.医師と患者の十分なコミュニケーションと共同決定が必要であり.特に医師はリスクを誇張しないことが重要であると思われる。