乾癬性関節炎（PsA）は.乾癬に伴う炎症性関節疾患で.関節およびその周囲の軟部組織の疼痛.腫脹.圧痛.こわばり.運動障害を伴い.場合によっては仙腸関節炎および/または脊椎炎を伴うこともあります。 発疹は.PsA患者の約75％が関節炎の前に.約10％が関節炎の後に.そして約15％が同時に現れます。 30～50歳をピークに年齢に関係なく発症し.男女差はありませんが.脊髄病変は男性に多くみられます。 米国では.PsAの有病率は0.1％であり.関節炎は乾癬患者の約5％から7％に発生するとされています。 予備的な統計によると.中国におけるPsAの有病率は1,000人あたり約1.23人であることが示されています。
罹患は漸進的に始まり.約1/3が急性発作を起こし.発症前には原因がないことが多いのです。
1.関節症状：関節症状は多様で.四肢の末梢性関節病変のほか.脊椎を侵すものもあります。 患部の関節の痛み.圧迫感.腫れ.朝のこわばり.機能障害などの臨床的特徴から5つのタイプに分類され.そのうち6割は互換性があり.共存するタイプです。
(1)単関節型.寡関節型：膝.足首.股関節などの大関節を中心に.1～2個の指節間関節を同時に患うものが7割を占める。 遠位・近位指節間関節の滑膜炎や腱鞘炎の結果.損傷した指（足指）は典型的なワキガとなり.爪の病変を伴うことも少なくありません。 このタイプの患者さんの約1/3から1/2は.多発性関節炎を発症する可能性があります。
(2) 遠位指節間関節型：5-10％の患者さんに遠位指節間関節を含む病変があり.PsAに典型的で.通常.乾癬性爪病変を伴います。
(3) 関節破壊型：5％が重症型のPsA。 発症年齢は20〜30歳代。 発熱や仙腸関節炎を伴うことが多く.重度の皮膚病変を伴うこともあります。
(4) 対称性多発性関節炎：近位指節間関節が15％を占めるが.遠位指節間関節や手首.肘.膝.足首などの大関節が侵される場合もある。
(5) 脊椎関節症：約5％.男性.高齢者.脊椎と仙腸関節の病変が主体.片側性の場合が多い.腰痛や胸壁痛などの症状はないか非常に軽い.脊椎炎は靭帯冗長形成として現れ.重症例では脊椎固定や仙腸関節ブレ.関節腔狭窄.あるいは融合することがあります。
2.皮膚症状：皮膚乾癬は通常.頭皮と四肢.特に肘や膝に散在または全身に分布し.特に毛髪.会陰.臀部.臍などの隠れた部分に注意を払う。病変は.円形または不定形の丘陵または斑として現れ.表面には銀白色の豊富な鱗屑があり.鱗屑が除去されると光沢ある膜が見え.膜が除去されると点状出血（Auspitz sign）が見られるようになる。 この特徴は乾癬の診断になる。 乾癬の有無は他の炎症性関節症との重要な違いであり.皮膚病変の重症度と関節炎症の程度に直接的な関係はなく.両者の関係は35%に過ぎません。
指（爪）症状：PsA患者の約80％が指（爪）病変を有し.関節炎を伴わない乾癬患者の20％と比較して.指（爪）病変はPsAに特徴的であることが分かっています。 一般的な症状は指ぬき状の陥没で.炎症を起こした遠位指節間関節の爪に多発する陥没はPsAに特徴的です。 その他.爪板の肥厚・白濁.爪表面の凹凸.横溝・縦畝.爪下の角化症がしばしば見られ.重症の場合は剥離爪.時にはスパチュレート爪が形成されることもあります。
4.その他の症状
(1)全身症状：発熱.体重減少.貧血などを伴うものが若干名。
(2) 全身障害：7％～33％に結膜炎.ぶどう膜炎.虹彩炎.乾性角膜炎などの眼病変.4％未満に大動脈弁閉鎖不全.一般に末期に心肥大.伝導ブロック.肺に上肺線維化.消化管に炎症性腸疾患がみられることがあるが.アミロイドーシスは稀である。
(3) 付着点炎症：特にアキレス腱と中足骨腱膜の付着部位に発生する。 かかとの痛みは.付着点炎症の現れである。
診断ポイント
1.症状・徴候
(1) 皮膚症状：皮膚乾癬は PsA の重要な診断基準である。 関節炎に病変がある場合は診断が難しい。 慎重な病歴聴取.乾癬の家族歴.小児期の滴状乾癬.乾癬の隠れた部位（頭皮.臍.肛門周囲など）の検査.特徴的な放射線症状などは重要な手がかりになるが.他の疾患を除外し定期的にフォローアップすることが必要である。
(2) 指（足）爪の症状：指貫状陥凹（20個以上）.爪の剥離.変色.肥厚.粗大化.爪下の横紋.過角化など。 指（爪）病変は.乾癬の重要な臨床症状の一つであり.PsAに進行する可能性があります。
(3) 関節症状：1つ以上の関節が侵され.主に指関節.中足趾節関節などの手足の小関節が侵され.遠位指節間関節が最も侵されやすく.多くは非対称で硬直.腫脹.圧痛.機能障害などを伴います。
(4) 脊椎症状：脊椎病変では.腰痛や脊椎強直症などの症状が現れることがあります。
2.補助的な検査
(1) 臨床検査：本疾患に特異的な臨床検査はなく.病勢進行時に血沈が促進され.CRP上昇.IgA.IgE上昇.補体値上昇等を示し.滑液は非特異的反応を示し.白血球は好中球を中心に軽度増加し.リウマトイド因子は陰性.少数例で低値のリウマトイド因子と抗核抗体を認めることがあります。 HLA-B27は約半数の患者さんで陽性であり.仙腸関節や脊椎の病変と有意に関連しています。
(2) イメージング
末梢性関節炎：末梢の関節骨の破壊と過形成が見られる。 末節骨遠位端の骨溶解や骨吸収.末節骨基部の骨棘が見られることがあります。 “望遠鏡のような “変形.患部である指節間関節腔の狭窄.癒合.強直.変形.長骨のコロイド性骨軟骨炎。
中関節炎：関節腔のぼやけ.狭窄.癒合を伴う非対称性仙腸関節炎として発症する。 椎間孔の狭小化と直線化.非対称的な靭帯性骨棘の形成.および隣接する椎骨の中間部の靭帯が骨化し.非対称な分布を持つ骨橋を形成することで特徴付けられる傍椎骨骨化症。
3.診断根拠
乾癬は.炎症性関節炎があるかどうかで診断されることがあります。 PsAの患者さんの中には.関節炎後に乾癬を発症する方もおり.その診断はより困難です。 乾癬の家族歴.隠れた部分の乾癬病変を探す.患部の関節部位に注意を払う.脊椎関節症の有無などの臨床的・放射線的手がかりに留意して診断を行い.他の病気を除外することが必要です。
4.鑑別診断
(1) 関節リウマチ：ともに小関節炎であるが.PsAは乾癬性病変と特異的爪病変.指（足指）炎症.付着部炎.遠位指節間関節への浸潤が多く.リウマトイド因子陰性.鉛筆キャップ様変化などの特殊X発現.脊椎や仙腸関節病変を有する患者もいるが.関節リウマチはほとんどが対称性小関節炎で.近位指間関節.中手指関節.手関節に病変を認める 皮下結節.リウマトイド因子陽性.レントゲン上ではびらん性関節変化が主体であることもあります。
(2) 強直性脊椎炎：脊椎に浸潤するPSA.脊椎や仙腸関節の非対称性病変で.「飛び降り」病変の可能性もあり.高齢男性に多く.症状は軽く.乾癬性病変や爪の変化も見られます。 強直性脊椎炎は.発症年齢が若く.皮膚や爪の病変はなく.脊椎や仙腸関節の病変は左右対称であることが多いのが特徴です。
(3) 変形性関節症：いずれも遠位指節間関節を侵食するが.変形性関節症では乾癬性皮膚病変や爪病変はなく.Heberden節やBouchard節がある場合もあり.PsAに典型的なX線変化はない。
治療の選択肢と原則
PsA治療の目的は.痛みを和らげ.関節破壊を遅らせることであり.関節炎と乾癬性病変の両方を治療することです。
1.一般的な治療：適切な休息をとり.無理な運動や関節の損傷を避け.関節の機能的な運動に注意し.喫煙.アルコール.刺激の強い食事は控える。
2.薬：関節リウマチの薬を指します。
(1) 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）：軽度から中等度の活動性の関節炎に適し.抗炎症.鎮痛.解熱.腫れ止めの作用があるが.皮膚病変や関節破壊には効果がない。 治療量は個人差がある。1種類のNSAIDを十分量使用して1～2週間効果がない場合にのみ他のNSAIDに変更する。2種類以上のNSAIDの同時投与は効果が重畳せず.副作用が増加するので避ける。高齢者には半減期の短いNSAIDが望ましく.潰瘍歴のある患者では胃腸の副作用を抑えるために選択的COX-2阻害剤が望ましい。 NSAIDsの主な副作用は.消化器系では.悪心.嘔吐.腹痛.腹部膨満.食欲不振.重症例では消化性潰瘍.出血.穿孔.腎系では.腎灌流低下.水・ナトリウム貯留.高カリウム血症.血尿.タンパク尿.間質性腎炎.重症例では腎不全に至る腎壊死に及び.これらの副作用があります。 また.NSAIDsは.末梢血球減少.凝固障害.再生不良性貧血.肝障害.および少数の患者では.アレルギー反応（発疹.喘息）のほか.耳鳴り.難聴.無菌性髄膜炎を引き起こすことがあります。 一般的に使用されているNSAIDsについては.関節リウマチの項をご参照ください。
(2) 遅効性抗リウマチ薬（DMARDs）：病気の悪化を防ぎ.関節組織の破壊を遅らせる。 メトトレキサートは.メトトレキサートとサルブタモールの併用療法などの基本薬として使用されます。
メトトレキサート（MTX）：皮膚病変と関節炎の両方に有効で.選択されることもある。 経口.筋肉内.静脈内投与が可能で.週1回10mgから開始し.副作用がなく.症状が悪化した場合には週1回15～25mgまで徐々に増量し.病状がコントロールされた時点で週1回5～10mgの維持量に徐々に減量していくことができます。 主な副作用は.吐き気.口内炎.下痢.脱毛症.発疹.およびごくまれに骨髄抑制.聴覚障害.間質性肺の変化などです。 また.流産や奇形を引き起こし.生殖機能に影響を与える可能性もあります。 服用中は.血液検査や肝機能のチェックを定期的に行う必要があります。
スルファサラジン（SSZ）：末梢性関節炎に効果がある。 主な副作用は.悪心.食欲不振.消化不良.腹痛.下痢.皮疹.無症状トランスアミナーゼ.可逆性精子減少症.時に白血球減少症.血小板減少症などです。 スルファニルアミドに対して過敏症のある患者には禁忌とされています。 投与期間中は定期的に血液検査や肝機能の検査を行う必要があります。
オーラノフィン：四肢の関節炎に有効であり.初期用量は1日3mg.2週間後に1日6mgに増量される。 また.末梢神経炎や脳症が起こることもあります。 副作用を避けるため.血液検査.尿検査.肝機能.腎機能を定期的に確認する必要があります。 妊娠中や授乳中の女性には使用しないでください。
ペニシラミン：250-500mg/日.経口投与後は250mg/日の維持量まで漸減可能。ペニシラミンは副作用が多く.長期大量投与により腎障害（蛋白尿.血尿.ネフローゼ症候群など）.骨髄抑制などを起こすことがあるが.時期をみて中止すれば大部分は回復できる。 その他の副作用としては.悪心.嘔吐.食欲不振.発疹.口内炎.嗅覚障害.リンパ節の腫脹.関節痛.時には重症筋無力症.多発性筋炎.全身性エリテマトーデス.アスペルギルス症などの自己免疫疾患などが挙げられます。 治療中は血液検査や尿検査.肝機能や腎機能を定期的にチェックする必要があります。
アザチオプリン（AZA）：皮膚病変にも有効で.通常1～2mg/（kg?d）.通常100mg/d.維持量50mg/dで使用。副作用として.脱毛.発疹.骨髄抑制（白血球減少.血小板減少.貧血など）.吐き気などの消化器反応.肝臓障害.膵炎.精子・卵障害.催奇形性などがある。 長期使用により.精子・卵子への障害.催奇形性.発がん性の可能性があります。 本剤の投与期間中は.血液検査および肝機能のチェックを定期的に行う必要があります。
シクロスポリン（Cs）：米国FDAが重症の乾癬の治療に使用を承認しており.皮膚および関節の乾癬に有効で.1年以内の維持療法としてFDAに承認されている.乾癬には長期間の使用は禁止されている。 通常.3～5mg/(kg?d)を投与し.維持量は2～3mg/(kg?d)とする。 Csの主な副作用は高血圧.肝・腎毒性.神経障害.二次感染.腫瘍・胃腸反応.歯肉過形成.多毛症などであります。 副作用の重症度や持続時間は.投与量や血中濃度に関係します。 投与中は血液検査.クレアチニン.血圧を確認すること。
レフルノミド（LEF）：海外では.中等症から重症の関節リウマチを対象にレフルノミド20mg/日の投与が報告されており.主な副作用は下痢.そう痒.高血圧.肝酵素増加.発疹.脱毛.一過性の白血球低下などです。
抗マラリア薬：抗マラリア薬の使用については議論があり.抗マラリア薬を使用した乾癬の31％が突然再発し.通常2-3週間後に再発すると報告されており.ヒドロキシクロロキンは最小確率19％で.クロロキンよりはるかに安全性が高いとされています。 しかし.抗マラリア薬もPsA治療に適用されており.有効であると考えられています。 ヒドロキシクロロキン 200～400mg/日.本剤は蓄積性があり.網膜の色素上皮に析出しやすく.網膜変性や失明を引き起こすので.服用後約6ヶ月間は眼底検査を行うこと。 また.心臓障害防止のため.使用前後に心電図を確認し.洞房結節不全.心拍数低下.伝導ブロック等の心臓疾患のある患者は使用しないこと。 その他の副作用には.めまい.頭痛.発疹.そう痒症.耳鳴りなどがあります。
(3) エトレチナート：芳香族レチノイドである。 0.75~1mg/(kg?d)で開始し.4~8週間寛解した後.徐々に減量する。 治療中は使用しないでください。 長期間の使用は.脊椎靭帯の石灰化を引き起こす可能性があるため.内側病変では使用を避けるべきである。
(4) グルココルチコステロイド：病状が重く.一般的な薬物療法ではコントロールできない場合に使用する。 副作用が大きく.突然の中止は重症の乾癬を誘発する恐れがあり.中止後も再発しやすいため.一般的には使用せず.長期にわたって使用することはありません。 しかし.現在では.少量のグルココルチコイドが患者の症状を緩和し.DMARDが効果を発揮するまでの「つなぎ」として機能すると考える学者もいます。
(5) 植物製剤：Polygonatum multiflorum 30～60mg/d を食後に3回に分けて服用する。 主な副作用は性腺抑制作用で.精子生産量の減少.男性不妊症.女性無月経などです。 また.食欲不振.悪心.嘔吐.腹痛.下痢があらわれ.骨髄抑制.貧血.白血球減少.血小板減少.肝酵素の可逆的上昇.クレアチニンクリアランス低下があらわれることがあります。 その他の副作用として発疹.色素沈着.口内炎.爪軟化.脱毛.ドライマウス.動悸.胸部圧迫感.頭痛.不眠症があらわれることがあります。
(6) 地方行政
長時間作用型副腎皮質ステロイドの関節腔注射は.急性単関節炎や乏関節炎の患者に適しているが.1年間に3回までとし.繰り返し使用しないこと.皮膚病変部への注射は避けること。 過剰な関節腔穿刺は.感染の合併に加え.ステロイド結晶関節炎を引き起こす可能性があるため。
乾癬の外用薬は.還元剤.角質溶解剤.細胞賦活剤などが基本です。 病変の種類や状態などに応じて選択します。 急性期や.ひだのあるところにできた病変では.刺激物は避けます。 安定期には.5％サリチル酸軟膏.タール系軟膏.0.1～0.5％アントラリン軟膏など.より強い薬剤を使用することが可能です。 このほか.安定した病変にはカルシポトリオール（ビタミンD3の誘導体）.タザロテン（レチノイド）などが使用可能です。 頑固な病変の場合.治癒を促進するために副腎皮質ステロイド外用剤を併用することもあります。
(7) 生物学的製剤：従来の薬物療法が無効な場合.イクセプロなどの生物学的製剤をできるだけ早く使用し.乾癬性皮疹をコントロールしながら.骨破壊や障害を軽減させる必要があります。
3.理学療法
(1) 紫外線療法：主にB波紫外線療法で.光増感剤やタール系外用剤を服用後.単独またはB波紫外線を照射し.さらに水治療法を加える（3剤併用療法）。
(2) PUVA療法：光化学療法で.光増感剤（通常8-メトキシプソラレン.8-MOP）を経口投与し.長波長紫外線（UVA）を照射する方法です。 8-MOPの投与中は.光線過敏性皮膚炎を引き起こす日光への曝露を避けるよう注意する必要があります。 PUVAを長期間使用すると.扁平上皮癌を発症する可能性が高くなると考えられています。
(3) ハイドロセラピー：温泉浴.ふすま浴.ハーブ浴.死海の塩泥浴など.皮膚に潤いを与え.鱗屑を取り除き.乾燥やかゆみを緩和する効果があります。
4.外科的治療
機能障害を伴う関節変形が生じた患者さんには.人工関節置換術などの外科的治療が検討されます。
関節症性乾癬の経過は一般に良好で.関節破壊や変形を伴う患者は5％未満と少数派です。 乾癬の家族歴.20歳以前の発症.HLA-DR3またはDR4陽性.びらん性または多関節性疾患.広範囲の皮膚病変は.予後不良を示唆します。