変形性関節症（OA）は.関節軟骨の退行性変化を中心に.軟骨下骨.滑膜.関節包.関節周囲の靭帯や筋肉などを巻き込み.様々な程度の臨床症状を示す全身の多層性慢性炎症性疾患であり.中高年に多く.男性よりも女性に多く見られます。 有病率は60歳以上で最大50％.75歳では最大80％です。 OAは負荷が大きく.活動量の多い関節に発症し.最も多く発症する関節は膝（成人の約6％）と股関節（約3％）ですが.脊椎（頸椎.腰椎）.肘.肩.足首.手などの関節にも発症することがあります。
OAは.その原因因子によって一次性と二次性に分けられる。 二次性OAには.先天性異常.関節外傷.炎症.関節変形.異常力線.関節表面の凹凸.関節不安定性.慢性反復性累積歪み損傷などがあり.年齢に関係なく発症する可能性があります。 原発性OAとは.中高年に発症しやすく.全身あるいは局所的な誘因が明らかでないものを指します。 原発性OAに関連する危険因子としては.肥満.遺伝的要因.ホルモンや代謝異常などが挙げられます。
変形性関節症の主な病態は.ヒアルロン酸軟骨の消失と軟骨下骨の反応である。 軟骨と軟骨下骨の変化は.主に変性摩耗.骨硬化.嚢胞性変化.骨冗長性.関節肥大・変形などです。 荷重がかかる部分の軟骨は.弾力性が低下して表面が黄色くなり.光沢のないざらざらした状態になり.徐々に薄くなり.分裂して関節腔から脱落して遊離体となり.軟骨は分裂して剥がれ落ちて軟骨下骨が露出し.軟骨下骨摩耗が発生する。 滑膜の病変は.二次性滑膜炎として現れます。 初期には.滑膜に大きな変化はありません。 病変が進行すると.剥離した軟骨片の刺激により滑膜や関節包がうっ血.水腫.過形成.肥厚し.滑液が増加し.二次性滑膜炎となります。 滑膜は埋没軟骨片を巻き込み.滑膜が増殖.肥厚して絨毛状になり滑膜軟骨腫となりますが.これが剥離して関節自由骨格となるのです。 この滑膜の炎症性変化は.軟骨損傷後の自己免疫反応と関連しています。 滑膜の循環障害と滑膜細胞のリソゾーム酵素の放出は.滑液の組成を変化させ.関節軟骨の変性変化を加速させる。 病変が進行すると.関節包や関節周囲の靭帯が線維化し.拘縮が起こります。
変形性関節症の臨床症状 主な臨床症状は.関節の痛み.腫れ.変形.それに伴う機能障害です。 初期には.軽度または中等度の.断続的で漠然とした痛みが生じますが.激しい痛みはほとんどありません。 痛みはほとんどが鈍痛で.重苦しさや痛み.打ち身などの感覚を伴い.活動すると悪化し.安静にしていると改善する。 痛みは主に温度.気圧.環境.感情などに関係し.秋から冬にかけて.また曇りの日に悪化する。 痛みの部位は様々で.しばしば変化し.多くは膝蓋骨と大腿骨の間や大腿骨顆部周辺.膝の内側に生じます。 変形性膝関節症の痛みの特徴は.①活動痛 膝関節が長時間静止しているが.姿勢を変え始めると痛みが和らぎ.体重をかけたり活動すると悪化する ②体重負荷痛 階段の上り下り.坂道の上り下り.座ったりしゃがんだ状態から立ち上がるときに痛みが出る.子供を引いたり重いものを持ち上げたりすると膝が痛む.などが挙げられま す。 水泳やサイクリングでは痛まない。（3）安静時痛 長時間静止しているときや夜寝ているときに膝が痛むことを安静時痛ともいう。 頻繁に体勢を変えることで緩和されることが多い。 ④活動痛 活発な筋肉の収縮により関節への負担が大きくなり.痛みが生じる。 進行すると.痛みが持続したり.夜間に痛んだりすることもあります。 関節の局所的な圧迫痛があり.特に腫脹がある場合は注意が必要です。 朝.起床時や座位からの立ち上がり時に関節のこわばりやつっぱりがあり.動かすと緩和されることがあります。 気圧が下がったり.湿度が上がったりすると硬さが増し.通常は数分から10分程度と短時間で終わることが多く.30分以上続くことはほとんどありません。 手の関節が著しく肥大・変形し.ヘバーデン結節.ブシャール結節を認めることもあります。 また.膝関節の中には.骨の形成や関節液の浸出により肥大化するものもあります。 膝を動かすと.骨がこすれるような音や摩擦音を感じることがあります。 痛み.筋肉の萎縮.関節包や関節周囲靭帯の軟部組織の拘縮により.関節の動きが悪くなったり.弱くなったり.歩行時に足を引きずったり.絞められたり.完全にまっすぐにできなくなったり.動きに障害が出たりすることがあります。 後期には.膝関節の内反変形や外反変形.屈曲拘縮が見られます。 通常の血液検査.蛋白質電気泳動.免疫複合体.血清補体などの臨床検査は.通常.正常範囲内です。 滑膜炎を併発した患者さんでは.CRPやESRの軽度な上昇を認める場合があります。 二次性OAでは.原疾患の検査異常.関節腔の非対称性狭小化.軟骨下骨硬化および/または嚢胞性変化.関節縁の過形成と骨棘形成または様々な程度の関節液貯留.いくつかの関節内遊離体またはX線上の関節変形が認められることがあります。
変形性膝関節症の臨床病期は4段階あり.（1）活動後に関節に少し違和感があり.活動量が増えると関節の痛みや腫れを伴う初期段階.X線やMRIで軟骨の損傷は明らかでない段階です。 関節炎の変化の初期段階では.活動量が増えると大きな痛みが生じますが.安静にしていると緩和されます。 変形性関節症の進行期には.軟骨の損傷がさらに進み.関節の変形や機能の一部喪失.X線検査での関節腔の狭小化.関節周囲の骨の嚢胞性変化.時には遊離体の存在などが見られるようになります。 変形性関節症が進行すると.骨の増殖.軟骨の剥離.機能の完全な喪失が見られ.関節の著しい変形.関節腔の狭小化.重度の過形成.関節の肥厚.さらには骨の崩壊が見られるようになります。
2007年10月12日.中国医師会整形外科分会は「変形性関節症の診断と治療に関するガイドライン」を発表し.OAの治療について規定しました。 OA治療の標準化とは.臨床医がさまざまな患者を前にして.痛みの程度.病気の部位.病気の期間などに応じて体系的な治療計画を立て.非薬物療法（理学療法.病気に関する患者教育などを含む）.薬物療法（どんな種類の薬なのか）.手術療法を正しく選択できるようにすることです 治療方法は以下の通りです。
非薬物療法による保存的治療
非薬物療法である保存療法は.OAに対する最も基本的な治療法です。 薬物療法や手術などの他の治療法も.これに基づいて行われるべきです。 これは.臨床医が重症でない初診のOA患者に最初に勧める治療法であるべきです。 具体的な治療方法としては
1.患者さんの疾患知識教育 良い疾患知識教育を通じて.患者さんがOAの原因.病的変化と退行を正しく理解し.病気を克服する自信を確立し.積極的に医師と協力するようにします。 これにより.患者さんは緊張感をなくし.痛みの軽減を実感し.通院回数を減らすだけでなく.日常の活動量を増やし.生活の質を大幅に向上させることができるのです。
2.理学療法 患者に病気に関する正しい知識を教えた後.適切な有酸素運動や筋力運動を行うことで.患者の痛みを軽減するだけでなく.鎮痛剤の投与量を減らし.臨床治療効果を向上させることができます。 膝関節症の患者さんにとって.大腿四頭筋の筋力は特に重要です。 従来.OA患者の大腿四頭筋の低下は.関節痛による廃用性萎縮によるものと考えられがちでしたが.最近の研究では.レントゲン上OAであっても.痛みなどの臨床症状がない人の中にも大腿四頭筋の低下が見られることが分かっています。 このように.大腿四頭筋の衰えによる関節の不安定性は.発症後の痛みだけでなく.OA発症の一因になっている可能性があります。 活動量や歩行量を減らすべきという意見もある
また.活動量が増えれば.骨棘がなめらかになる.あるいは滑らかになるという見解もあります。 実は.どちらも違うのです。 機能的な運動の目的は.関節の可動性と筋力を一定レベルに維持することです。 運動には水泳が最適です。 水の浮力は体重による関節への圧力を軽減することができるので.水中でより激しい運動を行って体重を減らすことができ.運動量が多すぎて関節の消耗が激しくなったり.少なすぎて過度の肥満や筋萎縮につながったりすることはありません。
3.減量 減量することで関節への負担を軽減し.関節のさらなる磨耗を抑えることができます。 ダイエットだけでは.体重を減らすと同時に筋力をアップさせる運動は効果的でないことが分かっています。
薬物療法
純粋な非薬物療法による保存的治療で大きな効果が得られないOA患者さんには.内服薬.外用薬.関節内用薬など.関連する薬物療法を行うことができます。 鎮痛剤の投与は.中医協の「変形性関節症管理ガイドライン」に基づいて行うこと。
1.アセトアミノフェンは.米国リウマチ学会により.OAにおける軽度から中等度の疼痛を有する患者さんに対する選択薬（第一選択薬）として推奨されています。 アセトアミノフェンの鎮痛効果は.一般的な非ステロイド性抗炎症薬と大きな差はありませんが.価格が安く.副作用が少ないのが特徴です。
アセトアミノフェンは.慢性肝疾患または慢性アルコール摂取歴のある患者には.慎重に使用する必要があります。 肝毒性反応を引き起こさないために.1日の最大摂取量は4gを超えないようにしてください。 アセトアミノフェンは抗凝固剤であるワルファリンの半減期を延長するため.両者を併用する場合はプロトロンビン時間をモニターする必要があります。 アセトアミノフェンは腎臓への影響が少なく.米国腎臓学会では腎機能不全の患者さんに望ましい鎮痛剤として挙げられています。
2.中等度から重度の疼痛を有するOA患者さんには.まず非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）が推奨されます。 これには.非特異的COX阻害剤（ジクロフェナク.イブプロフェン.ナプロキセンなど）.傾向的COX-2阻害剤（メロキシカムなど）.特異的COX-2阻害剤（シボトロピック）があり.臨床的によく使用されている。 NSAIDsは.消化管出血を引き起こすリスクや腎毒性を高めるリスクがあるため.慎重に適用する必要があります。 特定のCOX-2阻害剤は.主にCOX-2に作用し.COX-1には作用しないため.消化管安全性がより優れている。メロキシカムは.COX-2に強く.COX-1には弱い作用がある。 メロキシカムはCOX-2に対する作用が強く.COX-1に対する作用が弱いので.消化器系の安全性プロファイルも優れています。 NSAIDsの腎毒性は.主に腎臓のプロスタグランジンを阻害し.腎臓の有効血流の調節に影響を与えることに起因しています。 ナブメトンは.腎臓に入る前に不活性代謝物に変換されるため.腎機能への影響は少ない。 薬剤の選択にあたっては.医師は薬剤の特性と患者の状態を組み合わせて.薬剤の使用を個別化する必要があります。
NSAIDによる上部消化管出血の危険因子としては.65歳以上の年齢.上部消化管潰瘍または上部消化管出血の既往.グルココルチコイドおよび抗凝固剤の併用.長期間の喫煙またはアルコール摂取などが挙げられます。 これらの薬剤の副作用は相乗的であり.併用による鎮痛効果の著しい増大は認められないため.いかなる場合にも2種類の異なるNSAIDsを一緒に投与してはならない。
中等度から重度の疼痛があり.関節に炎症（浸出液など）がある場合.医師は関節内吸引とともにグルココルチコイドの関節内注射を行うことを検討することがあります。 これは単独で.または経口アセトアミノフェンやNSAIDsと組み合わせて行うことができます。 無菌状態を厳守している限り.関節穿刺の感染率は非常に低い。
3.疼痛が強いOA患者に対して.上記の治療を行っても症状が著しく軽減されない場合.またはNSAIDsの適用が適さない場合は.疼痛緩和のためにオピオイドを適用することが可能です。 オピオイド鎮痛薬の主な副作用は.吐き気.嘔吐.めまい.便秘などです。
また.病気の部位や痛みの程度.併発する疾患など.患者さんの状況に応じて.他の治療法も検討する必要があります。 (1) 軽度から中等度の痛みで.膝OAの内服薬を希望しない患者さんには.ジクロフェナクナトリウムや漢方クリームなどの外用薬を検討することがあります。 (2) 上部消化管出血などの合併症の発症リスクが高い患者には.消化管に対する安全性の高い薬剤を検討すること。 COX-2阻害剤は.高血圧.うっ血性心不全.腎不全のある患者には慎重に使用する必要があります。NSAIDsは.消化管出血のリスクを減らすために.胃粘膜保護剤またはプロトンポンプ阻害剤と組み合わせて使用することもできます。 (3) 理学療法やアセトアミノフェンによる治療が有効でない患者や.NSAIDsの使用が適さず.塗布しても効果が不十分な患者には.ヒアルロン酸ナトリウムの関節内注射も行われることがあります。 鎮痛効果については.ヒアルロン酸ナトリウムは経口NSAIDsと大きな差はないが.効果が出るのが遅い。 副作用として.注射部位の軽度から中等度の痛みを伴う発赤や腫れがあり.個人差はありますが.関節痛や腫れが増加することがあります。 (4) 診察時に既にNSAIDsの服用を開始しているOA患者について.計画的な非薬物療法的保存療法（理学療法.筋力運動.有酸素運動等）を行っていない場合は.服用を継続しながら筋力運動等の理学療法を開始するよう指導し.服用の量を減らしてもらう。 症状が完全に治まった場合は.薬物療法を中止し.理学療法のみを行うことも可能です。
4.他の治療法の最近の臨床・研究動向：硫酸グルコサミンやジアセチンは.軟骨構造を改善する遅効性薬剤として.変形性関節症に明らかで明確な治療効果を示し.高い安全性が確認されています。 硝酸ナトリウムの関節内注射は.滑液の保護・潤滑効果を高めるとともに.軟骨や滑膜への生体防御・分子バリア化学的保護.関節軟骨への栄養補給・修復.関節痛の緩和などの役割を果たすことができます。 変形性関節症のあらゆるステージに有効な治療法です。
外科的治療
外科的治療は.上記の正式な非外科的治療が奏功せず.日常生活の質に深刻な影響を及ぼす持続的な関節痛の患者さんに検討されることがあります。 手術の目的は.関節の痛みの軽減.変形の矯正.関節の機能や安定性の維持.または重症の場合は関節機能の回復にあります。 下肢の膝関節や股関節のOAに対しては.関節鏡視下手術によるデブリードマン.高位脛骨骨切り術.人工股関節/膝関節全置換術などの外科的治療が一般的です。
1.関節鏡下脱脂術は.比較的若年で.関節内に遊離体があり.明らかな骨の冗長性があるが関節軟骨面は比較的残存しており.保存的治療の成績が悪く.薬物療法の副作用もあり.薬物療法を遵守できない患者さんに適しています。 関節鏡視下手術の開発により.関節腔内の遊離体や骨片を直視下で除去できるようになり.外傷が少なく.痛みが少なく.回復が早いため.早期手術の可能性が高まりました。
低侵襲で痛みも少なく.回復も早く.関節機能への影響も少ないため.患者さんからの人気は高まっています。 手術の結果は.変性の程度や患者さんの年齢によって異なります。 変性が重いほど.また年齢が高いほど.処置の効果は低くなります。 関節固定術は緩和的な処置であり.根治的な処置ではないことに留意する必要があります。
2.高位脛骨骨切り術は.単純な内側または外側の一区画の変形性膝関節症で.反対側の外側区画は比較的正常であるOA患者に適応されます。 骨切り術は.特に膝の内反変形や外反変形の矯正に有効です。 正しい骨切りは効果だけでなく持続性も高く.特に活動性の高い若い患者さんや病変の破壊が少ない患者さんに適しています。 下肢の重心線を患部区間から比較的正常な区間に移動させることが目的ですが.60歳以上の高齢者で.関節の屈曲変形や関節の過度の外反角がある場合は適しません。 また.関節固定術は.主に重度の関節破壊を有する.比較的若年で活動性の高い下肢の単体体重負荷関節に対して.信頼性の高い方法である。 損傷の激しい関節を人工的に癒着させ.関節の痛みを感じなくする方法ですが.術後の機能は制限され.関節を曲げることもできなくなります。
3.変形性関節症に対する人工関節置換術は.この20年で急速に進歩している。 材料科学.人工関節の設計.製造プロセス.手術技術.いずれもかなり成熟した段階に来ています。 人工関節技術.特に股関節と膝関節の人工関節置換術は.現在では非常に確実な治療法として考えられています。 人工関節置換術は.強い痛みが持続し.放射線学的な変性が顕著で.60歳以上のOA患者さんに対して検討することができます。 一回限りの費用は他の治療法に比べて高いですが.長期的な結果は理想的です。 施術の効果が持続するため.年齢を気にすることなく.リラックスして施術を受けることができます。 人工関節置換術の成績は.手術のタイミング.執刀医の経験.病院全体の状態.患者さんの術前の体調.周術期管理.術後のリハビリテーションに直接関係します。 海外の報告では.人工股関節の20年以上の成功率は80%以上.人工膝関節の15年以上の成功率は90%以上と言われています。