I. 老年精神障害という概念
老年精神障害とは.重度の精神障害を指し.認知.感情.意志.動作.行動などに持続的で明らかな異常があり.勉強や仕事.生活が普通にできず.動作や行動が一般に理解されにくく.病理心理学の支配下で.自殺や他人の動作や行動を攻撃したり傷つけたりする場合があります。
II.高齢者に多い精神障害の種類
アルツハイマー病.血管性認知症.脳の器質性精神障害.老年期うつ病など
III.老年期のメンタルヘルスの特徴
1.知的な変化：加齢に伴い.精神的な衰えは一般的であり.記憶力の低下が最初に現れることが多い。 遠くの記憶はよく保たれるが.近くの記憶は悪くなる。
2.情緒的変化：様々な要因で.高齢者は孤独感.寂しさ.喪失感.空虚感.無用感などを感じやすく.中には不安.悲観.失望.抑うつなどを経験する人もいます。
3.性格の変化：性格の変化は密接に徐々に.衝動的な利己的な思いやりのない.疑わしいなどになることができます老齢の脳機能の退化に関連している関心は狭くなり.人生は単調とステレオタイプ.徐々に孤立と不安感を追加し.外の世界と不釣り合いである。
4.行動変化：高齢者の大脳皮質が衰えると.知覚.思考.感情.意志などの精神活動も変化し.異常行動が見られるようになります。
正常な老化と老人性認知症の違い。
正常な加齢：30歳以上の人は.年をとるにつれて脳の重量が減少し.70歳までに約5％減少することがあります。 加齢に伴い.白髪.皮膚のシワ.老眼.近接記憶の喪失.動作の鈍化など.心身機能に一連の変化が生じる。 これらの加齢変化は.アルツハイマー病とは異なり.病理学的な加齢の過程ではなく.生理学的な加齢の過程である。
アルツハイマー型認知症は.神経変性.感染症.外傷.腫瘍などによって引き起こされる症候群で.認知障害を主症状とし.通常.高齢者に発症します。 重度かつ持続的な認知機能障害に加え.記憶.理解.判断.推論.計算.抽象的思考の低下.さらに幻覚.妄想.行動障害.人格変化などが特徴的で.仕事.生活.社会生活に重大な影響を及ぼします。 病理学的変化は主に脳の萎縮と神経変性であり.原因は不明であるため.原発性変性性認知症とも呼ばれる。
V. 老年精神疾患の有病率
老人性精神疾患の有病率は.人口における高齢者人口の増加と密接な関係がある。 イギリスやアメリカでは.20世紀初頭には65歳以上の人口は4〜5%しかいなかったが.1980年には10〜15%に増えている。 加齢に伴う精神障害に悩む人が大幅に増えています。 英国では65歳以上の人の5.6％が重度の認知症であるのに対し.米国では6％近くにものぼります。 認知症の高齢者のうち.半数以上がアルツハイマー病.4分の1近くが脳血管障害.残りの4分の1のうち半数はアルツハイマー病と脳血管障害の混合で.残りは複数の原因による脳病変の可能性があります。 中国では.1982年に全国12地域をサンプルに65歳以上の総人口の5.6％を調査したところ.老年精神障害の有病率は1,000人あたり3.75人であった。 この疾患の有病率は.年齢とともに増加します。
VI. 一般的な臨床症候
(a) せん妄
せん妄は.急性かつ一過性の広範囲な認知障害であり.特に意識障害を特徴とする。 発症が急性で期間が短く.病変が急速に進行するため.急性脳症症候群とも呼ばれる。
臨床症状：主な症状は.意識の明瞭度の低下.睡眠リズムの乱れ.不注意.方向感覚の喪失.自己認識力の低下.音や光に対する特別な感度であり.しばしば錯覚や幻覚によるパニック.恐怖.興奮を伴う。
治療：せん妄の治療には.主に病因論的治療.支持療法.対症療法がある。
(ii) 認知症
1.一般的なタイプ：病因や病態により.最も多いアルツハイマー型認知症（AD）.同じく多い血管性認知症（VD）.その他.薬物・アルコール中毒.頭蓋内腫瘍.頭蓋内外傷.頭蓋内感染（神経梅毒）.栄養障害（葉酸.VitB12不足）.代謝異常（例． 甲状腺機能低下症）などがあります。
2.認知症症候群の臨床症状。
認知機能障害
a. 記憶障害：認知症の初期に顕著な症状として現れることが多い。 初期には.主に最近の記憶.記憶の保持の困難さ.新しい知識の習得の困難さが伴います。 症状としては.物忘れ.使ったばかりのものを忘れる.物をなくすなどがあります。 今言ったこと.やったことはすぐに忘れてしまう。 病気が進行すると.遠くの記憶が損なわれ.仕事や生活の経験を思い出すことができなくなります。 ひどい場合には.家族の人数.自分の名前.年齢.職業さえも正確に思い出せなくなる。 記憶の欠損を補うために.架空の買い物や間違った買い物で記憶のギャップを埋める患者もいる。
b. 視空間障害：慣れ親しんだ場所で迷子になる.自宅のドアが見つからない.あるいは自宅のドアを間違えて歩いてしまう.トイレが見つからない.などの症状が現れる。 簡単な図形を描くテストでは.立方体図を正確に写すことができず.簡単な図形を写すこともできないことが多い。
c. 抽象的思考の障害：認知症の患者さんは.理解.推論.判断.一般化.計算などの認知機能が低下しています。 まず.算数が苦手で.2桁以下の足し算・引き算でも複雑な演算ができない。 患者さんは次第に思考が鈍くなり.抽象的な思考能力が低下し.類似点と相違点を区別することができなくなります。 分析・要約ができない患者。 小説や映画などが読めず.他人の会話も理解できない。 慣れ親しんだ作業や技能をこなすことができなくなり.やがて完全に生きる力を失ってしまう。
d. 言語障害：言語の変化は皮質機能障害のより敏感な指標であり.言語障害の特定のパターンが病気の診断に役立つことがあります。 認知症の患者さんの場合.最も早い言語異常は.自発語が空洞になる.言葉が見つかりにくい.言葉の使い方が不適切.冗長.状況が理解できない.類似した品目の名前を挙げられない.などです。 また.読書困難が起こり.次いで記名ができなくなることもある。 その後.感覚性失語.会話が続かない.反復性発話.模倣性発話.定型的発話などが起こります。 ついには.意味不明な声しか出せなくなるか.無言になる。
人を顔で認識できなくなり.親族や友人を認識できなくなり.さらには自分自身を認識する能力も失われてしまう。
f. 失語症：歯磨きなどの連続した複雑な動作を正しく行うことができないことであらわれます。 服を着るとき.内と外.前と後ろ.左と右と.着る順番を間違える。 食事の際.箸やスプーンを使わず.手で食べ物をつかんだり.口でなめたりすることが多い。
g. 性格の変化：初期の性格の変化は.自発性の欠如.活動性の低下.孤立.新しい環境への適応の困難.利己主義.周囲への関心の低下.人に対する熱意の欠如などが特徴的です。 その後.関心が狭くなり.人に冷たく.親族にも無関心になり.無責任.情緒不安定.イライラ.ささいなことで怒りを爆発させる.叱責や悪口を言う.下品な言葉を使うようになる。 家族への暴行など 羞恥心や倫理観に欠け.社会規範を無視した行動.不潔.ボロを拾う.他人の持ち物を自分のものにする.飲食物を奪い合うなどの行動が見られる。 また.本能の亢進.公共の場でのヌード.異常な性行動を示すこともあります。
生活能力の低下：認知症は.記憶力.判断力.思考力などの能力が低下し.日常生活動作が著しく低下することで起こります。 最初は金銭管理や買い物の自立ができなくなり.次第に洗濯や調理.着替えなど.これまで慣れ親しんできた動作ができなくなり.ひどい場合には全く身の回りのことができなくなることもあります。
精神・行動面では.幻覚.妄想.取り違え.抑うつ.躁病様症状.焦燥.無目的徘徊.徘徊.身体・言語攻撃.大声.開排泄.睡眠障害などの症状があります。 多くの症状は.記憶障害がある場合に多く見られる盗撮妄想などの認知症状が下地になっています。 同様に.家族や配偶者を詐欺師やペテン師だと思い込むのも.性格が見抜けず.認識できないためです。 引きこもり.偏屈.他人を困らせる.隠れる.破壊的行動など.人格の変化に伴う二次的な症状もあります。 睡眠障害はかなり多く.睡眠逆転が見られる.夜中に目が覚める.歩き回ったり目的もなく動く.日中に憂鬱で眠くなる.などの症状が見られます。
(iii) 記憶喪失症候群
1.概念：健忘症はコルサコフ症候群とも呼ばれ.脳の器質的な病理学的変化によって起こる選択的または局所的な認知機能障害で.主に近物記憶の障害を特徴とし.意識障害はなく.知能は比較的損なわれていません。
2.臨床症状：主な症状は重度の記憶障害.特に近時記憶障害であり.注意力と即時記憶は正常である。 新しいことを覚えるのが難しく.最近の出来事を思い出せなくなる。 知的検査では.住所や3つの物をすぐに思い出させるのは問題ないが.10分後に思い出すのは困難である。 また.近時の記憶障害を補うために.鮮明で詳細なエピソードを捏造することもしばしばある。 その他の認知機能・技術は比較的損なわれていません。 そのため.患者は通常の会話をすることができ.比較的理性的に見える。
VII.一般的な老年精神疾患の臨床型
(i) アルツハイマー型認知症（AD）。
1.概念：病因不明の原発性脳変性疾患群であり.老年期および前期高齢者（40～65歳）に多く発症し.潜伏性発症.緩徐かつ不可逆的な経過.知的障害を主体とした臨床症状などを特徴とします。 失語症や機能障害を伴うことが多い。 失語症や機能障害を特徴とすることが多く.老年期にはアルツハイマー病と呼ばれるようになります。
アルツハイマー病の病理変化は.脳の萎縮.特に頭頂葉と側頭葉の萎縮.海馬の萎縮.脳溝の拡大.脳室の拡大などである。 顕微鏡的には.大脳皮質の神経細胞の減少と星状細胞の増殖を認め.銀塩染色では老人斑と神経原線維変化という本疾患の特徴的な変化を確認することができる。
臨床症状：一般に緩やかに発症し.寛解することなく持続的に進行し.発症から死亡までの平均期間は約8〜10年ですが.中には15年以上続く患者さんもいます。 ADの臨床経過は大きく3つのステージに分けられます。
ステージ1（1～3年）：軽度の認知症段階。 初期は症状が軽く.周囲に気づかれないことが多い。 しかし.他の体調不良と重なって急に悪化し.急性の意識障害（老人性せん妄といいます）を発症することもあります。 初期の人格変化は顕著で.頑固.わがまま.疑い深い.暴言が多くなる。 患者さんはポリカーボネートの扱いに注意する。 嫉妬の妄想は.病気.貧困.誇張.迫害の妄想と同様に.この病気の初期の症状の1つとなることがあります。 患者さんはよく眠れず.夜中に起きて動き回ることが多い。
ステージ2（2～10年）：中程度の認知症の状態です。 遠距離記憶と近距離記憶の高度な障害を示し.その記憶障害と知的障害が進行性に増加し.記憶の誤変換や架空性を含むことがある。 屋外での活動が自立できず.着替えや身だしなみの維持に介助が必要です。 理解.判断.計算などの知的活動に著しい障害があり.曖昧な発音.文字化け.幼児的感情.不条理な行動.過食.しばしば宝物としてくずを集める.屋外での方向感覚の喪失.次いで言語機能障害.名前付け.計算などがみられます。 患者は.名前をつけること.認識すること.言葉を使うことができない。
ステージ3（8～12歳）：重度の認知症の時期。 完全な認知症で運動器系に障害がある状態です。 末期には寝たきりになり.呟き.やがて支離滅裂になり.手探りであてもなく歩き.身の回りのことができなくなり.失禁.手足の強直や屈曲.強い握力や吸引反射などの原始反射が見られ.やがて感染や障害で死亡します。 経過は進行性で.発症から平均4～5年で死亡しますが.もっと急速に進行するケースや10年程度で死亡するケースもあります。 頭頂部の症状を持つ症例では.予後が悪くなります。
4.治療
認知機能障害の改善：アンリシンや黄色ブドウ球菌など.一般的に使用されているコリンエステラーゼ阻害剤は.患者の記憶力を改善する可能性があります。
精神行動症状に対する非薬物療法と薬物療法：治療の原則は.患者のQOLの向上と患者が家族に与える負担の軽減である。 抗精神病薬は.精神病症状.興奮行動.攻撃的行動と闘うために使用されることがあります。 抗うつ剤は.うつ病を伴う認知症の患者さんに使用することで.認知症症候群を有意に改善することができます。
(ii)血管性認知症（VD）。
1.コンセプト：脳血管障害による認知症を指す。
血管性認知症：多発性梗塞性認知症と急性脳血管障害に続発する認知症を含む。 アルツハイマー型認知症とは発症.臨床症状.経過が異なり.動脈硬化や高血圧性脳血管障害による多発性脳梗塞などの脳血管病変が主な原因となり.アルツハイマー型認知症と併発することもあります。
3.臨床症状
a. 初期症状：潜伏期間が長く.一般に発見しにくい。 症状は主に情緒不安定と様々な身体症状.すなわち脳衰弱症候群である。
b. 制限された神経学的症状および徴候：顕著なものは.偽球麻痺.構音障害.嚥下障害.中心顔面筋麻痺.様々な程度の片麻痺.失語.使用または認識の喪失.大発作および尿失禁などである。
c. 認知症：VDは主に記憶力の低下を伴う限定的な認知症として現れます。 主な特徴としては.記憶障害が起こるものの.自分の記憶が低下していること.物忘れをしやすいことを知っているという自己認識がかなりの期間存在し.そのために不安や抑うつ状態になる患者もいれば.病的な冗語（言語鳴動（10）.言語消失（10）を示す）が見られるものもあります。 性格も良いままです。 認知症の経過中に.記憶障害に基づく被害妄想.盗難妄想.貧困妄想などの誇大妄想を抱く患者さんがいます。 認知症が進行すると.ケチ.わがまま.ゴミ集めなど.行動や性格が変わってしまう患者さんもいます。 さらに進行すると.本格的な認知症に似た臨床症状が現れることもあります。
d. 神経学的徴候：VDの原疾患は脳血管障害であるため.脳血管病変の異なる神経学的局在徴候が見られることがある。
4.治療と予防：VDの危険因子の予防と治療により.VDの発症を抑制することができます。 治療により.VDの悪化の進行を防ぎ.時には状態を改善することができます。
(三 脳器質性精神障害
1.概念：脳の感染症.変性.血管疾患.外傷.腫瘍などの病変によって引き起こされる精神障害を指し.脳器質性精神病（BOP）とも呼ばれる。 人間の寿命が延び.高齢者人口が徐々に増加するのに伴い.有機脳性精神病の発生率は著しく増加しています。
2.臨床症状
(1) 急性器質脳症候群は.急性に発症し.急速に進展し.持続期間が短く.損傷が限定的で.予後が良好である。
(2) 慢性脳内有機症候群は.発症が遅い。 発症が遅く.徐々に悪化する傾向があり.経過が長引き.予後が悪い。 病変は多くの場合.不可逆的である。 多くの器質性精神疾患は.器質的な臨床的特徴と明らかな器質的障害の一部の症状の両方を持ち.両者は絡み合って重なり合っているのです。
(iv) 老年期うつ病
1.概要：より一般的な精神疾患であり.老年期うつ病の有病率は1～5％である。 男性よりも女性の方が圧倒的に多く.自殺する高齢者の50％～80％が大うつ病を患っていると言われています。
2.病因：「多因子性」であるが.現在の脳画像研究では.高齢のうつ病患者には前頭側頭葉の萎縮と前頭葉白質の病変があることが示唆されている。 線条体-淡蒼球-視床-皮質」経路の障害は.ノルエピネフリンや5-ヒドロキシトリプタミンなどの気分制御に関わる神経伝達物質の機能障害を引き起こし.うつ病を発症させることになります。
3.老人性うつ病の臨床的特徴は.神経病変と身体疾患がうつ病の大部分を占め.認知障害.身体的不快感の訴え.病気の疑いが強い.体重変化.早期覚醒.性欲減退.エネルギー不足などが年齢要因で目立たなくなる.一部の老人性うつ患者は.主症状としてイライラする.攻撃的.敵対的になる.不眠.食欲不振が明らか.感情の弱さ.気分変動.悲哀感 自殺願望は明確に表現されないことが多い。 二次性うつ病がかなりの割合を占めています。
4.老人性うつ病の退行：Postは.1/3は改善し.1/3は変わらず.1/3は悪化する.という1/3原則を提唱している。
老人性うつ病の退行：97％が回復.回復後の再発：32％.遷延状態：14％.追跡調査中の死亡または認知症発症：31％。
5.老年期うつ病の治療
急性期の治療：高齢者のうつ病の治療では.高齢者の薬理遺伝学的特徴.薬物相互作用.薬物による認知機能障害に敏感な高齢者の生理的特徴.高齢者の複雑な心理社会的要因などを考慮します。
維持療法：発症年齢が高いほど.再発回数が多く.再発のリスクも高い。 多くの研究者は.60歳以上の初回エピソードのうつ病患者は.臨床的な回復を達成した後.少なくとも12ヶ月間治療を維持するべきだと提唱しています。 再発した場合は.2年以上投薬し.2回目の再発の場合は生涯投薬する必要があります。
VIII.老年精神医学的疾患の管理
以下のような総合的な対策が適切である。
家族への配慮が行き届いている。
快適な療養環境。
支援的な精神療法。
レクリエーションや治療活動への参加を奨励する。
十分な栄養を確保する。
(6) 感染症などの身体的併発や徘徊などの事故防止。
⑦ 合理的な薬物療法
9.認知症の予防
1.様々な手段で認知症の認知度を高め.危険因子を減らし.影響を受けやすい人を保護し.認知症の発生を予防する。
2.認知症またはそのおそれのある高齢の患者さんが.積極的に医療機関を受診し.適時に医療援助を受けられるよう指導・援助する。
3.実践的なソーシャルサポート体制の構築 認知症患者を科学的にケアし.合併症の発生を予防するために.患者の介護者を支援・指導する。 患者さんの延命とQOL（クオリティ・オブ・ライフ）の向上。
X. 高齢者の心のケア。
老人性精神疾患については.合理的な薬物療法や生活環境の整備に加え.子どもや親族とのコミュニケーションやケアが重要で.周囲の親族の心理的忍耐や配慮が必要だと専門家は指摘しています。 ですから.子供である私たちは.どんなに忙しくても.年老いた両親や年長者をケアするために適切な時間を取る必要がありますし.そうすることで.老後を温かい思いやりのある雰囲気で過ごし.家族生活の喜びを味わうことができるのです