これまでのレビューでは.脊髄損傷患者における腎不全.腎結石.膀胱腫瘍.尿路感染症.膀胱尿管逆流症（VUR）のリスクの増加が指摘されています。 また.脊髄損傷後の尿失禁やインポテンスなどの問題は.患者のQOLに大きな悪影響を及ぼします。 したがって.この患者群における主な治療目標は.上部尿路機能の退化を防ぎ.尿路感染症のリスクを低減し.患者のQOLを向上させることである。
これらの患者さんの状態は複雑で多様であるため.受傷当初は泌尿器系の徹底的かつ完全な評価を行い.その後も定期的にフォローアップを行うことが不可欠となります。 神経因性膀胱の診断と治療法を体系的に検討するため.南カリフォルニア大学のGoldmarkらは.過去の文献をレビューし.オンラインジャーナルCurr Urol Rep 2014年10月に掲載される論文を執筆しました。
I. 病態生理
尿道を含む脊髄損傷に関わる病態生理学的メカニズムをよ りよく理解するためには.まず正常な排尿過程を理解する ことが重要である。 正常な排泄プロセスに必要なループは.脳や脊髄から膀胱や尿道の平滑筋に成立する神経ループであり.排泄の促進や抑制は.仙髄（S2-S4）.橋本排泄中枢（PM）.大脳皮質にある排泄中枢によって制御されている。 大脳皮質からの信号は.PMCを介して自発的な排泄過程を制御している。
脊髄損傷の急性期は.脊髄ショック期と呼ばれる。 この間.ウロダイナミクス検査や外科的手術は行いません。 この段階は.通常6週間から12週間続きます。 脊髄ショック期には.通常.患者は尿閉を呈し.その時点で.清潔カテーテル法（CIC）または留置カテーテルを使用して対処することができる。 脊髄性ショック期に終了する臨床症状には.随意排泄・失禁と下肢痙縮の存在がある。
II.排泄障害の分類
損傷面は通常.患者の臨床症状やウロダイナミクスプロファイルから予測される。 ウロダイナミクス評価により.患者さんの初期の膀胱空洞障害を特定し.上部尿路機能障害のリスクの有無を明らかにすることができます。
1.頭蓋内病変
PMCの神経障害は.通常.排泄機能に影響を及ぼします。 ウロダイナミクス検査では.尿道括約筋の相乗的な障害を伴わない起立筋の過活動が主な所見となります。 膀胱の感覚機能が正常であれば.膀胱の光収縮があっても括約筋は弛緩したままである。
2.仙骨上部の病変
脊髄損傷患者のウロダイナミクス所見は.通常.十二指腸の過活動（DO）と共に.膀胱の収縮と空虚の際に断続的に弛緩するか完全に弛緩しない十二指腸外括約筋相乗障害（DESD）である。 これらの患者は.通常.膀胱内の空圧を高めることによって外括約筋の収縮によって生じる力を克服し.水腎症や上部尿路機能不全を引き起こす。
3.仙骨病変
仙骨レベルの脊髄損傷は.通常.過コンプライアント不全膀胱と関連している。 このレベルでは.外括約筋は機能を維持できるため.膀胱に過剰に水が溜まることがあります。 病巣が仙髄より遠位にある場合.膀胱のコンプライアンスが失われる可能性がある。 仙骨損傷者は手の機能が正常であるため.自己導尿が可能であり.括約筋の機能が損なわれていないため.非失禁状態を保つことができます。
上部尿路傷害
脊髄損傷患者の脊髄ショック期以降の迅速な機能評価は必須である。 最近の研究では.脊髄損傷患者を追跡調査したコホートにおいて.死因が尿路系疾患と自殺.虚血性心疾患.新生物.敗血症.肺炎.インフルエンザとランク付けされていることがわかった。
1981年.McGuireらは脊髄形成不全の患者を7年間追跡調査し.鉗子圧の上昇と上部尿路傷害の関連を確認した画期的な論文を発表した。
鉗子圧が40cmH2Oを超えた場合のVURのリスクは68％.尿管拡張のリスクは81％であった。 膀胱内圧と出口圧には関係があり.鉗子圧の上昇は膀胱コンプライアンスの低下や出口閉塞につながるため.この結果から神経因性膀胱の患者さんでは.40cmH2O以上の鉗子圧は上部尿路に損傷を与える可能性があると理解されました。
IV.初期泌尿器学的評価
脊髄医学コンソーシアムのガイドラインによると.脊髄損傷患者は年に一度の尿路の評価が必要である。 しかし.臨床の現場では.実施すべき検査やその頻度についてコンセンサスが得られていないのが現状です。
上部尿路機能の評価（腎臓スキャンや血中クレアチニンなど）.解剖学的評価（超音波やCTなど）が重要である。 下部尿路の評価には.膀胱機能のウロダイナミクス評価.逆流の有無を調べる膀胱造影検査.解剖学的異常を調べる膀胱内視鏡検査が含まれます。
最適な検診の頻度について検討した研究はない。 Goldmarkらでは.脊髄損傷患者の初期評価として.ウロダイナミクス検査.腹部単純撮影.腎・膀胱超音波検査を行っている。
すでにウロダイナミック検査を受けている患者さんには.医師が患者さんの受傷面だけでなく.患者さん自身の希望や臨床症状に基づいて治療計画を立てていきます。
V. 膀胱の空洞化
脊髄損傷患者の場合.完全な評価には.上記の検査に加え て注意深い病歴聴取が含まれ.これにより臨床医は患者の機能 障害のどの側面が存在するか.それが蓄尿障害か排尿障害か. あるいはその両方かを判断することができる。 定期的に膀胱を空にすることは.上部尿路を保護し.尿路感染症を予防する上で重要な役割を担っています。
障害の程度によっては.自力で膀胱を空にすることができず.間欠的なカテーテル挿入（患者または介助者による）が必要となる場合があります。 尿失禁のある不完全機能障害の患者さんには.行動療法が有効な場合があります。
VI. 清潔な間欠式カテーテル
1972年の導入以来.清潔間欠式カテーテルは部分的または完全な尿閉の患者に選択される治療法であり.CICガイドラインでは.特に患者が間欠式カテーテルを受けることを望んでいる場合.または介護者が手助けできる場合は.膀胱を空にするためのゴールドスタンダード手法とされています。 しかし.尿道解剖学的異常.伝導路の異常.認知機能の低下などがある患者には間欠的なカテーテル挿入は適さない。
また.定時カテーテルは.自発的に膀胱を空にすることができない患者さんの膀胱を空にするための通常の方法です。 間欠的カテーテルの目的は.尿の貯蔵と排出を容易にすることである。 膀胱容量が正常で膀胱内圧が低い場合.NGBの患者さんはCIC単独で適用可能ですが.多くの場合.CICと薬物療法や外科的治療を併用しなければ目的を達することができません。
CICについては.後半で詳しく説明します。 膀胱の過度の拡張を防ぐため.通常の膀胱容量は500cc以下であるため.カテーテルは4～6時間ごとに行う必要があります。 膀胱容量が常に500ccより大きい場合は.水分摂取量またはカテーテル挿入頻度を調節する必要があります。
尿路感染症はCICの最も一般的な合併症ですが.全体の発生率はまだ低いです。 カテーテル1回あたりの細菌尿の発生率は1～3％であり.細菌尿の発生回数はCIC100日間に約1～4回である。 これらの患者さんに対する抗生物質の必要性についてはまだ議論があり.反対意見も多くなっています。
VII.恥骨上カテーテル法
CICと比較して.留置カテーテルは腎不全.膀胱結石.腎結石.尿道瘻.狭窄.尿道糜爛.膀胱腫瘍のリスクを有意に増加させる。 残念ながら.すべての患者がCICに適しているわけではなく.上部脊髄損傷女性は.手の機能の低下.自力でカテーテル移設ができない.介護者の介助がないなど.効果的なCICを行う上で多くの障壁に直面しています。 カテーテル挿入時に神経反射の異常が起こる可能性があるため.カテーテル挿入が必要な患者もいます。
恥骨上カテーテル留置術（SPT）の利点は.尿道の損傷を避け.カテーテルを通す必要がなく.性的欲求のある患者において外陰部にカテーテルを挿入する必要がないことである。
四肢麻痺の患者には.清潔な間欠式カテーテルよりも恥骨上カテーテルが望ましい。 その理由として考えられるのは.介護者への依存.痙性.持続的な失禁（すでに最大量の抗コリン剤による治療を受けている）などです。
また.尿道周囲膿瘍.医原性尿道下裂.尿道瘻の発生率も.カテーテル留置患者の方がSPT患者より高くなります。 さらに.長期留置カテーテルを使用している女性の中には.尿道拡張や制御不能な尿失禁につながる尿道びらんを発症する危険性が高い人もいます。 私たちの経験では.尿を迂回させるための大規模な再建よりも.SPTを併用した膀胱頸部閉鎖が最良の治療法だと思います。
VIII.タイムドボイシング
定時排尿は.排尿を促しトイレに行くことですが.膀胱の機能や患者さんの仕事の都合に大きく左右されます。 時間差排泄は.一般に完全脊髄損傷患者においてより適切であり.尿失禁の急性エピソードまたは「切迫」失禁を予防するために使用することができる。
失禁は.膀胱の過充填と切迫を防ぐことで回避することができます。 “排泄日誌 “は.最適な行動方針を決定するために不可欠なプログラムの一部です。 しかし.定期的な排泄は.ある程度部分的に膀胱をコントロールできる患者さんにしか有効ではありません。
Ersozらの研究では.外傷性脊髄損傷患者72名を対象に.連続充填式膀胱計を用いて膀胱充填感覚を調べている。 不完全脊髄損傷の全患者において.膀胱充満感がある程度存在した。 この研究は.脊髄損傷患者における感覚依存的膀胱排出技術の実現可能性を指摘するものです。
9. 薬物療法
X. 外科的治療
さまざまな保存的治療を試みたが効果がない場合.あるいは長期的にみて下部尿路の圧力の上昇が上部尿路の機能に影響を与えると思われる場合は.この時点で外科的治療を試みる必要があります。
1.外括約筋切開術
外括約筋切開術の最初の応用はRossらによるもので.彼らは排尿圧を下げることで上部尿路の機能を維持することを目的とした。 適応症は.DSD.尿路結石.上部尿道拡張症.自律神経反射異常.CIC治療の失敗などです。 括約筋切開術は.12点方向（精索結節近位端から尿道球近位端まで）に粘膜層と筋層を一度に切開するものである。
一時期.尿道ステント留置術と括約筋切開術は同様の効果があると考えられていましたが.尿道ステント留置術の合併症率が高く.再留置の発生率が高いことから.現在では尿道ステント留置術は推奨されなくなりました。
括約筋切開後.PVRと鉗子圧の減少が確認できる。 しかし.患者が十分な鉗子圧を維持できない場合.括約筋切開術にうまく対応できず.PVRの上昇を招き.膀胱管理プロトコルを変更する必要があります。
括約筋切開術の再手術率は高く.15％～40％である。 括約筋切開後に採尿用の外部機器を準備する必要があります。
2.拡大膀胱形成術
CICと抗コリン剤BoNT-Aの併用で膀胱容量の改善と蓄尿時の低膀胱圧維持ができない場合.侵襲的治療が必要となる場合があります。 難治性NDO.難治性尿失禁.膀胱内圧上昇による上部尿路機能障害を有する患者において.膀胱拡大形成術は重要な外科的介入である。
この治療法は定義が明確で.患者さんの満足度も高く.80～95％の患者さんで上部尿路の保護だけでなく排泄のコントロールも可能です。 長期的な合併症としては.膀胱結石や尿路結石が多く.代謝異常.特に高クロレミア性アシドーシスを発症するリスクもあります。
3.尿流転換による尿失禁の外科的治療法
胆道置換術は.筋層に浸潤した膀胱腫瘍に対する尿路変向術の標準的な方法であり.神経因性膀胱（膀胱摘出の有無にかかわらず）の患者にも用いられ.異物感のない持続的な排尿を可能にしています。 この治療法は.四肢麻痺のある患者さんや.留置カテーテルによる尿路感染症が再発した患者さんで検討することが可能です。
術後のQOL（クオリティ・オブ・ライフ）評価では.手術に対する満足度が高く.手術の選択を後悔している患者さんはいませんでした。 分娩術の合併症には，腎盂腎炎，腸閉塞，尿道狭窄，尿漏れ，膿瘍，吻合部・尿管狭窄などがあり，経過観察期間が長くなるほど合併症の数が増加した．
回腸制御式膀胱造設術は.回腸と膀胱を吻合し.より低い圧力で尿を排出することを最終的な目的としています。 回腸代用膀胱吻合術と比較すると.吻合部の狭窄が回避され.本来の逆流防止機構が保たれる利点がある。 特に.膀胱の小さい患者さんや過活動の患者さんには有効な方法です。
XI.尿の排出を促進する治療法
脊髄損傷患者において.ストレス性尿失禁の治療は困難な場合があります。 女性の場合.筋膜の吊り上げが可能ですが.SUIと排尿口の弱さを持つ男性患者の治療はより困難です。 これらの患者さんをフォローする際の注意点としては.高圧の環境では上部尿路傷害を起こす危険性があるため.低圧の環境を確保することが挙げられます。
男性患者の場合.尿道遠位部から前立腺への性的陰部前立腺吊り上げ術は83％の成功率を誇る選択肢ですが.腹部切開が必要です。 膀胱頸部閉鎖術は最後の治療法と考えられており.長期の留置カテーテルや尿道周囲に損傷を与える褥瘡により.修復不可能な尿道損傷を受けた患者さんにのみ使用されます。
神経因性膀胱に伴う膀胱腫瘍の発生リスクについて
神経因性膀胱の患者さんは.一般の方と比較して.膀胱腫瘍の発生リスクが有意に高いと言われています。 神経因性膀胱と診断された50-60歳の患者群では.膀胱腫瘍の発生率は0.27％から10％であった。 これらの患者さんでは.慢性的な炎症や刺激.尿路結石.結石.長期のカテーテル留置などが.膀胱腫瘍の発生リスク上昇に大きく関与していました。
腫瘍と診断された患者のうち.50％は扁平上皮癌であった。 膀胱鏡検査と尿細胞診は，脊髄損傷患者や長期留置カテーテル患者ではあまり有効ではなかった．
XIII.モニタリング
神経因性膀胱を有する脊髄損傷患者において.どのように泌尿器系をモニタリングの対象とするかについて.コンセンサスは得られていない。 Goldmarkらが勤務する施設では.フォローアップとして.年1回の問診.身体検査.BUN/Cr.KUB.RUSの検査を実施している。
患者さんは.5年から10年に一度.あるいは臨床的にUDSの適応がある場合には定期的にUDSを受けることが推奨されます。 尿検査スクリーニングと尿培養はルーチン検査ではありません。 神経膀胱超音波検査の費用対効果や水腎症検出の感度（IVPやVCUGと比較して）を考慮すると.多くの臨床スタッフが推奨するサーベイランス方法になっています。
KUBの尿路結石検出感度は14％～54％である。 専門家は.尿路結石のスクリーニング・ツールとしては適さないことを推奨しています。 脊髄損傷患者において.UDSを実施する最適な頻度を決定することはできない。 研究者によっては.毎年または隔年でスクリーニングを実施する者もいれば.患者の症状の有無によってスクリーニングの予定を決定する者もいる。
著者らは.UDSの定期的なスクリーニングとエントリー時のスクリーニングの異なる効果を評価した研究はないと結論付けています。 フォローアップの選択にかかわらず.神経因性膀胱の特徴を認識することが重要である。 臨床症状のみによる判断では.治療失敗を特定できない場合があります。
XIV おわりに
神経因性膀胱の治療は非常に複雑で.腎機能の維持とQOLの最適化のバランスを維持する必要があります。 腎膀胱の超音波検査とウロダイナミクスは全患者に必要である。 尿路結石.尿路感染症.悪性変化.上部尿路の変性傾向などの有無を確認するため.患者を頻繁にフォローアップする必要があります。 脊髄損傷患者の腎機能の長期的安定性を維持するためには.年1回の病歴聴取.身体検査.腎膀胱の超音波検査が必要である。