(i)筋筋膜性疼痛症候群 MPS
経緯
事実.ダフィー氏は腰痛の最も一般的な原因の一つであり.主に腰の筋肉の緊張収縮による腰部方形筋症候群の典型的な患者である。 腰椎ベルトの上の側面は.家事やガーデニングで長時間前かがみになった後.患者がよく押したり揉んだりする部分である。 筋筋膜性疼痛は.慢性的な局所性疼痛の一般的な原因である。 他の筋筋膜性疼痛や筋原性慢性疼痛と同様.腰部方形筋症候群には.放散性疼痛（四肢の放散痛.しびれ.脱力など）の身体的徴候がない。
上記のケースでは.患者は臀部と臀部の痛みを呈し.筋肉の伸張に影響を受けていました。 筋筋膜性疼痛症候群の患者の筋肉は収縮しているため.最初に筋肉を伸ばしたときに痛みを感じることが多く.筋肉を十分に伸ばすと痛みは軽減します。 そのため.ストレッチのテクニックによって収縮した筋肉をリラックスさせることが治療の鍵となる。
ポイント
1.関節炎や神経障害症状を伴わない局所的な痛みを持つ患者には.筋筋膜性疼痛を考慮すべきである。
2.理学的検査で陽性症状のない患者では.筋筋膜性疼痛症候群とは診断できない。
3.筋筋膜痛の患者は.筋肉のトリガーポイントと緊張帯があるはずです。
4.トリガーポイントを刺激することで.特定の部位に関連痛を引き起こすことができる。
筋・筋膜性疼痛の治療は.積極的な筋ストレッチと可動域運動療法に重点を置き.理学療法.注射.薬物療法を併用する。
1.定義
筋筋膜性疼痛は.悪性腫瘍を除外した場合.神経根症.神経障害.関節疾患の臨床的・検査的証拠を欠く慢性疼痛患者においてしばしば診断される。 このような場合.筋・筋膜性疼痛の持続は.筋肉や周囲の軟部組織の慢性的な変化によって引き起こされることが多い。 しかし.筋筋膜痛にも特有の異常な症状や徴候があり.単なる除外診断ではない。
筋・筋膜性疼痛の患者における特異的な症状は.局所的な筋肉の収縮と圧痛であり.トリガーポイントによって特徴づけられる。 トリガーポイントとは.筋肉の緊張の帯のどこかにある圧痛部位であり.刺激されると不随意収縮を起こす。 筋電図検査では.緊張帯の筋における自発的な電気活動が認められる。 筋緊張帯は鑑別診断に重要であり.緊張した筋は正常な筋の伸展を制限することができるため.活動的可動域を減少させ.筋力を発生させることができる。 筋緊張帯は不随意に生じるものであり.筋筋膜性疼痛の客観的症状である。
明確な病理学的変化のない慢性疼痛患者において.多くの医師はしばしば筋筋膜性疼痛（トリガーポイントを伴う）と線維筋痛症（ツボを伴う）という用語を混同して適用する。 しかし.筋筋膜性疼痛と線維筋痛症にはそれぞれ診断基準があります（表1）。 (線維筋痛症については.本書の第10章に追加情報があります）。
この2つの主な違いは.筋筋膜痛が局所的な痛み（例えば腰や肩甲帯の痛み）であるのに対し.線維筋痛症は全身的な痛み（体の広い範囲に及ぶ）であるということです。 線維筋痛症は姿勢.歩行.動作の変化を引き起こすことがあるため.線維筋痛症の患者は筋筋膜性疼痛（広範な線維筋痛症の上に起こる局所的な筋痙攣.トリガーポイント.筋収縮）を併発することもある。
2.疫学
腰方形筋や洋ナシ筋に加え.僧帽筋上部.斜角筋.菱形筋.肩甲挙筋.前鋸筋が筋筋膜性疼痛に関与することが多い。 図5-9は.一般的なトリガーポイントと巻き込まれ痛の部位を示しています。 筋筋膜性疼痛における一般的な巻き込まれ痛の部位を理解することは.臨床家が一般的な疼痛症候群をよりよく認識するのに役立ちます。
3.アセスメント
慢性的な局所の痛みは.通常.筋肉とその周辺組織（筋筋膜性疼痛）.関節（機械的疼痛）.神経系（神経障害性疼痛）など.いくつかの要因によって引き起こされる。
筋・筋膜性疼痛の診断は.臨床検査で明らかな異常所見がある場合にのみ行うことができる。 患者が強い痛みのために検査に協力できない場合.医師は適切な時期に病院に戻るよう助言することがある。 筋筋膜性疼痛を診断する前に.可動域.姿勢.歩行.筋力.感覚を完全かつ徹底的に評価する必要がある。
身体検査で異常が見つからなければ.筋筋膜性疼痛の診断は下せない。
検査や画像に異常のない患者における筋筋膜性疼痛の診断は.興奮や傷害の既往歴と.緊張し圧迫された筋肉を示す身体診察所見に依存し.機械的不安定性や神経学的異常は除外される。 関節の異常.炎症.不安定性が疑われる患者には.X線検査が行われる。X線平板は.慢性疼痛患者の骨構造の異常な変化を明らかにし.特定の骨疾患を除外することもできる。 磁気共鳴画像は脊髄や神経根の病気を除外するのに非常に有意義であり.特定の種類の病理学的変化を同定することもできる。
4.治療
理学療法は筋筋膜性疼痛に対する最も基本的なアプローチです。 経験豊富な理学療法士による徹底的な評価によって.トリガーポイントや筋肉の緊張箇所を正確に特定することができます。 特に姿勢の異常や筋膜の変化がある患者に対しては.ストレッチや可動域の拡大を中心に.患者ごとに適切な運動方法やルーチンを作成する必要があります。 理学療法を行うだけでなく.患者には少なくとも1日2回は自宅で活動を行うよう指導する必要がある。 トリガーポイント注射療法.薬物塗布.筋肉を効果的にストレッチするためのその他の理学療法も.運動中に行うことができる（Box 2参照）。
4.1 理学療法
初めは.軽い筋肉のストレッチや可動域を広げる運動を行う。 セラピストによる受動的なストレッチ運動も効果的であるが.筋筋膜性疼痛の患者に対する現在の治療は.患者が自発的な活動を行うことを基本としている。 1日2回.全身と痛みのある部位をストレッチし.筋肉が引っ張られる感覚があるまで筋肉を伸ばす必要があるが.過度なストレッチは行わない。 ストレッチは短縮した筋肉を正常な状態に戻し.緊張帯やトリガーポイントを消失させることができる。 数週間後には.活動強度を軽度上昇させることができる。 トリガーポイントに対する能動的な運動と受動的なマッサージを4週間行う理学療法治療は.トリガーポイントの数を有意に減少させ.トリガーポイントの痛みのスコアを減少させることが研究で確認されています（図10）[4]。
筋膜性疼痛には.他にも多くの治療法があります（表3参照）。 頚部の筋筋膜性疼痛の治療に関する研究では.使用されたすべての治療法が痛みを有意に減少させることがわかった（図11）[5]。 どの治療法においても.ホットパックや可動域を広げるエクササイズを併用することが非常に効果的であった。 経皮的電気神経刺激や干渉電流などを同時に行うことで.優れた疼痛治療効果が得られることがわかった。 注目すべきは.この研究では単一の治療法が用いられなかったことであり.両方の治療法を同時に適用することで.運動に基づいてよりよい結果が得られることが示唆された。
4.2 注射療法
トリガーポイントに局所麻酔薬を浸潤させ.22～25Gの穿刺針でトリガーポイントから1cm離れた皮膚を刺し.トリガーポイントまで穿刺する。 血管の貫通がないことを確認した後.局所麻酔薬0.1～0.2mlを注入し.穿刺針を部分的に後退させ.穿刺針の向きを調整し.局所の痙攣反応と筋緊張の緩和が消失するまで.または局所麻酔薬の総量が0.5～1.0mlに達するまで.前進の他の部位のトリガーポイントに穿刺を続ける。 血腫の出現を避けるために圧力を注入した後.血液凝固障害のある患者の凝固障害は.注射療法の実施は禁忌である。 凝固障害のある患者には注射は禁忌である。 副腎皮質ステロイドの塗布が鎮痛時間を延長させるかどうかは.現在のところ明らかではない。
皮膚針でトリガーポイントを穿刺することは.筋筋膜性疼痛に対する補助的な治療となり得る[6]。Hongは.トリガーポイントへの局所麻酔薬の注射または穿刺のみで.肩の筋筋膜性疼痛が有意に緩和されることを発見した[7]。 また.トリガーポイントへの局所麻酔薬の注入や穿刺のみでも.肩の筋筋膜性疼痛は有意に緩和された。
4.3 薬物療法
薬物療法は理学療法の補助的なものである。 ストレッチ運動療法が無効の場合.チザニジンという筋弛緩薬を使用することができる[9]。 ほとんどの筋弛緩薬は慢性疼痛には無効であるが.チザニジンは慢性筋筋膜性疼痛を効果的に治療することができる[10]。 チザニジンには穏やかな鎮静作用もあり.就寝時に服用すると患者の睡眠を改善することができる。 鎮痛薬は.痛みが再燃したときに使用することができるが.毎日使用しても効果はなく.長期間の使用は胃合併症や腎毒性を引き起こす可能性もある [11, 12]。
4.4.痛みの包括的治療
慢性筋筋膜性疼痛患者は.重度の抑うつ.引きこもり.就労不能などの合併症を引き起こす可能性がある。 痛みの長期化.社会活動の低下.能力低下は.トリガーポイント注射による治療効果に影響を与えることが判明している[13]。 このような患者には.理学療法に加え.心理療法や作業訓練などの総合的な治療法が必要である。
5.まとめ
筋筋膜性疼痛は.緊張帯や圧痛を伴うトリガーポイントによる筋肉の緊張や圧迫を特徴とする疼痛症候群である。 筋筋膜痛の患者は.関節病理学的変化がない機械的疼痛.神経機能障害がない神経痛.広範な全身疼痛がない線維筋痛症とは異なる。 筋筋膜性疼痛は局所性の疼痛症候群である。 筋筋膜性疼痛の典型的な病変域の痛み（例えば.腰方形筋症候群や梨状筋症候群）の知識は.他の一般的な疼痛症候群との鑑別に役立ちます。
主な治療法は.可動域を広げるためのストレッチや体操であり.受動的な活動や注射.内服薬などの他の補完的な治療法もある。 慢性筋筋膜性疼痛の患者は.うつ病や労働能力の低下を併発することがあるため.心理療法や職業訓練などの補完的な手段で治療する必要がある。