腰痛手術後.腰痛がほとんど軽減しない.増悪する.再発する.といった経験をする患者は珍しくない。 近年.術後腰痛症候群の報告が徐々に増えてきている。 術後腰痛症候群とは.広義には椎弓切除術や腰椎椎間板摘出術後に残る腰部.臀部.下肢の難治性の疼痛やその他の不快感と定義される。 狭義には.複数回の手術を行っても臨床症状が改善しないことのみを指す。 手術後の自己免疫性炎症反応や瘢痕形成のため.FBSSの発症率は10～40％程度と高く.治療効果が出にくく.患者の肉体的・精神的苦痛が大きく.医療紛争に発展しやすい。
原因
FBSSの発生には様々な原因があるが.その多くは手術適応の習熟.症例の選択.手術方法.手術手技.精神的要因など手術に関わるものであり.術前.術中.術後の3つの側面に分けられる。
術前要因：
（1）診断の誤り：腰椎椎間板ヘルニアや腰部脊柱管狭窄症という単一の診断にのみ合致し.他の診断を省略し.それに対応する治療が不適切であるため.FBSSになる。
（2）ポジショニングの誤り：診断の誤りにおいて.椎間板ヘルニアがどの部分にあり.どの腰部神経根が圧迫されているか。
術中要因：
(1)術中のポジショニングエラー.
(2)手術の徹底不足：髄核の除去が不完全で再herniationを誘発.後縦靭帯の前方および後方に位置する脱出および遊離椎間板ヘルニアの無視.外側伏在窩の不完全な探査および減圧.ペディクルの両側で線維性導管を構成するligamentum flavumの側壁の不完全な除去.および滑膜症による狭窄.硬膜外棘の無視.外側伏在窩の不完全な検出および外側伏在窩の減圧。
切除.硬膜の線維性筋膜の無視.椎体後縁の骨棘を除去するためのカーブチゼルの無駄な使用.脊柱管狭窄の不十分な減圧範囲。
術後要因：
(1) 手術範囲が広すぎるため.術後に腰椎不安定症やすべり症が生じる：文献によると.広範椎弓切除術における腰椎不安定症やすべり症の発生率は34％と報告されており.特に関節隆起の切除では.一般的に関節隆起の1/2~1/3が限界とされている；
(2) 隣接する分節の変性により生じる.他の分節の再隆起；
(3) 隣接する分節の変性により生じる.硬膜外空洞の形成。 )硬膜外腔の瘢痕形成.すなわち硬膜外線維症.瘢痕形成.これはFBSSの5%~24%を占めると報告されている。
(4)椎体板の再生による脊柱管狭窄.
(5)感染因子による癒着の増加：損傷した線維軟骨板の外科的拡大による椎間出血は.椎間腔感染の増加を引き起こす。
病態
(1) 自己免疫反応
椎間板の老化や変性に伴い.髄核内でマトリックス分解酵素が増加し.プロテオグリカンやリンカー蛋白が切断され.抗原性の高い異種分子になることが研究で確認されている。 最近の研究では.椎間板組織のI型およびII型コラーゲンや軟骨板マトリックスにも自己抗原性があることがわかってきた。 椎間板ヘルニアや手術後.これらの自己免疫抗原物質が漏れ出し.免疫系に暴露されて免疫反応を起こし.橈骨炎を媒介し.患者に腰痛や下肢痛を引き起こす。
（2）組織の炎症反応
椎間板の髄核.ホスホリパーゼA2（PLA2）.IgG.IgM.プロテオグリカンイオン.ATPなどの炎症物質が.椎間板ヘルニアや手術に伴って椎間板から漏れ出し.洞神経終末を刺激して痛みを引き起こすことが.多くの研究で明らかになっている。 化学物質が傷害受容体のインパルスを引き起こして痛みを生じさせると.神経細胞自体がサブスタンスP.血管作動性腸管ペプチド（VIP）などの神経ペプチドを合成・放出し.炎症反応を悪化させ.症状をさらに悪化させる正のフィードバックループを形成する可能性がある。
(3) 腰椎の退行性変化
術後の腰椎の不安定性.すべり.生体力学的機能障害を引き起こし.小関節突起.椎間関節の変性.ligamentum flavumの過形成や肥大などの腰椎の退行性変化を悪化させ.再狭窄を引き起こし.新たな圧迫症状を生じさせる。
（4）硬膜外軟部組織損傷と炎症
腰椎手術による軟部組織損傷と無菌性炎症によるFBSS
（5）神経根癒着
もともとの免疫炎症反応に基づき.手術外傷や出血の機械化.瘢痕形成と相まって.横根が癒着して動かなくなり.罹患神経の分布領域に痛みやしびれが出現する。
（6）交感神経の興奮性の亢進
椎管内の炎症反応や異常免疫反応が洞神経を興奮させ.反射的に交感神経の興奮性が亢進し.腰部.臀部.下肢部の痛みやしびれ.冷えや悪寒を感じることがある。
(7) 非整形性側方陥凹狭窄症
非整形性側方陥凹狭窄症は.前方では椎間板の突出や膨隆.後方では靭帯の肥大により脊柱管が狭窄する。
臨床症状
(1) 主に腰部または腰仙部の腰背部痛で.多くは手術部位または手術部位に隣接している。 痛みの性質は慢性鈍痛や急性激痛が多く.侵害受容性アレルギーや触覚誘発痛を伴う患者もいる。 痛みは通常夜間に重くなり.寒さ.湿気.労作によって悪化し.立ったり歩いたりできなくなる。
(2)下肢痛は.臀部.大腿後外側.ふくらはぎ外側から足背.足底への放散痛が多く.椎間高位病変のある患者では大腿前面痛があり.下腹部痛を伴う患者もいる。
(3)FBSS患者では.脊柱管狭窄症を引き起こす要因が多いため.間欠性跛行も珍しくなく.歩行距離の増加による腰痛や不快感.患肢の痛みやしびれ.あるいは既存の痛みやしびれの増悪として現れ.しゃがんだり横になったりすることで徐々に軽快する。
（4）神経学的障害：腰部・臀部の筋肉や患部の神経が支配する下肢の筋肉の萎縮.筋力の低下.足の下垂などがあり.腰部・臀部や足には感覚過敏.痛覚過敏.感覚過敏の消失などのアレルギーがあり.痛覚過敏が最も多い。 また.馬尾神経が圧迫されたり.炎症を起こしたりすると.括約筋や性機能障害を引き起こし.便秘.頻尿.尿意切迫感.排尿障害などの症状が現れる。
(5)膝腱反射やアキレス腱反射が弱くなったり.巻き込まれたりすることが多い。
(6)腰臀部の棘間神経.傍棘神経.外臀皮神経突起に圧迫痛があり.多くは大腿部に放散する。
(7)直立挙上テスト.直立挙上強化テスト.大腿神経牽引テストが陽性となることがある。
(8)磁気共鳴画像（MRI）増強は.FBSSを評価する最良の手段であり.髄核ヘルニアまたは脱出.脱出した髄核の残骸.硬膜外瘢痕癒着.硬膜嚢の瘢痕組織圧迫.硬膜内嚢胞.硬膜破裂を示す。CTは.椎間孔狭窄およびその他の骨異常の評価により良い手段であり.外側伏在窩狭窄.椎間板突出または脱出.外側伏在窩狭窄.椎間板ヘルニアまたは脱出と組み合わせた小関節滑膜症を示す。 脱落.外側伏在窩狭窄.これらのうち.CTミエログラフィーは.硬膜嚢の変形や菲薄化.または完全な閉塞.神経根カフの消失.およびまだ存在する手術腔間造影剤の充填欠陥によって示される.くも膜炎および硬膜外線維輪を検出するための最良の方法と考えられている。
診断
腰痛患者に対しては.本疾患の正しい診断の重要性に注意を払い.本疾患の理解を深めるために.特に愁訴が多く症状が重く.局在や診断が不明確な患者に対しては.慎重な病歴聴取と詳細な検査を行い.CTやMRIなどの補助検査が有効な診断法となる。
診断基準：
（1）腰椎椎弓切除術の既往がある.
（2）手術時から1年以上経過している.
（3）腰部.臀部.下肢の疼痛が持続する.または年に4回以上疼痛が出現し.通常の生活や仕事に影響を及ぼす疼痛がある.
（4）CT（または強調画像）やMRIで椎間板ヘルニアの再発や硬膜外組織の増殖が示唆される。
治療
この病気の治療は非常に難しく.患者はしばしば自信を失い.精神障害や全身機能障害を引き起こす。 治療においては.医師も患者も自信を持ち.忍耐強く.FBSSのさまざまな原因（椎間板性.神経原性.脊髄外軟部組織性など）や病態に応じて.炎症の抑制や除去.局所組織の微小循環の改善.壊死組織の除去.組織修復の促進などの治療目標を達成するために.さまざまな治療法を選択したり.異なる治療法を組み合わせたりする必要がある。
1.抗炎症・鎮痛療法
FBSSの主な原因が炎症である場合.非ステロイド性抗炎症・鎮痛薬を全身に塗布し.O3や抗炎症・鎮痛液を外側伏在窩に注射することで.自己免疫反応を抑制し.神経根の炎症反応を抑え.炎症を軽減し.鎮痛することで.症状や徴候も緩和される。
2.神経根癒着解除
消炎鎮痛液またはO3を注射した後.椎間孔の内孔または外孔.または内孔と外孔をニードルナイフで結合して神経根を解除し.その後.神経根解除操作を行います。椎間孔の内孔または外孔を通した小さなニードルナイフを神経根癒着場所の骨表面に密着させ.神経根の瘢痕組織や圧迫帯の癒着または固着した圧迫を緩めるか切断して.神経根を緩め自由にし.股関節と膝を屈曲した後の膝の伸展で神経根を下方に引っ張ることができます。 股関節と膝を曲げた後の膝の伸展で神経根を下方に引っ張り.解放効果を高めることができる。 神経根の周囲に注入する消炎鎮痛液やO3は.癒着した神経根に液やガスを剥がす役割を果たすだけでなく.リリース後の再癒着を防ぐこともできます。 術後にマンニトール250mlとデキサメタゾン5～10mgqd×3dを点滴することで.神経根刺激後の反応性浮腫の発生を防ぐことができる。
3.交感神経抑制療法
FBSSに典型的な交感神経興奮症状（腰部.臀部.下肢の痛みやしびれ.寒さや悪寒に対する恐怖感など）がある場合は.深部温熱療法である円板内高周波や交感神経ブロックが有効である。 交感神経ブロックやラジオ波焼灼術を行うことで.交感神経の過剰な興奮を抑制し.交感神経の興奮亢進による下肢の冷えなどの症状を緩和することができる。
4.腰椎椎間板ヘルニアの治療
椎間板ヘルニアによる症状がある場合（CTやMRで確認）には.椎間板ヘルニアの治療が必要である。 再発椎間板ヘルニアであれ.新規椎間板ヘルニアであれ.椎間板ヘルニアの位置.形状.大きさ.椎間板内圧.環状線維の完全性.椎間板ヘルニアの随伴症状などに応じて.異なる治療法.あるいは異なる治療法の組み合わせを選択する必要がある。
5.抗感染症治療
効果的な抗菌剤の全身投与.O3の局所内注射を5日に1回.3回行うことで症状が大幅に軽減する。 術後の椎間板感染による腰痛は重篤であるため.従来は単純な抗菌薬の塗布では病変部に到達しにくく.治療効果が不十分であった。 O3 の椎体内注射を加えることで.感染腔で強力な抗炎症・抗感染作用を発揮することができ.より良い効果が得られます。
6.非侵襲的治療
非侵襲的治療は.低侵襲的治療の効果を強化するために.低侵襲的治療の補助として使用することができ.非侵襲的治療は.低侵襲的治療後の回復期間における回復を促進するために適用することができ.非侵襲的治療は.低侵襲的治療の経過中または低侵襲的治療の経過後に.椎管外のびまん性軟部組織病変および椎管内の炎症を治療するために適用することができる。