強迫性障害（OCD）は不安障害の一種で.強迫観念や行動を特徴とする神経精神疾患群であり.意識的な強迫観念と反強制観念の共存が特徴である。 これらの思考や衝動は自分自身のものであると経験し.強力に抵抗するものの.それを制御することはできず.その葛藤が大きな不安と苦痛をもたらし.勉強や仕事.対人関係.さらには生活にまで影響を及ぼす。
近年.強迫性障害の発症率は増加傾向にあり.発症が早く.経過が長いため.社会的機能や生活の質に大きな影響を与えることが多いという統計があります。 汚れるのが怖くて何度も手を洗う患者さんの中には.症状が重くなり.普通の生活ができなくなるまで治療を受けず.発症から初診まで10年以上の開きがある場合もあり.治療が困難な場合もあります。
I. 病因
強迫性障害の原因は複雑であり.結論は出ていませんが.現在のところ.心理社会的.性格的.遺伝的.神経内分泌的な要因が関係していると考えられています。
多くの研究により.強迫性障害を発症した当初は.対人関係の緊張.夫婦間の試練.学校や職場での不満など.患者にとって不利なライフイベントを抱えている場合が多いことが示されています。 強迫性障害の人の中には.過剰な警戒心.圧倒的な責任感.何事も完璧にこなそうとする強迫神経症の性格を持つ人もいます。 患者の抱える葛藤や不安は.結局は強迫症状によってのみ表現される。
また.近年の研究により.強迫性障害の発症には遺伝的素因があること.神経内分泌機能障害により.5-ヒドロキシトリプタミンやドーパミンなどの神経伝達物質のバランスが崩れ.生理的機能が正常に働かないことが判明しています。
臨床症状
強迫性障害の症状は.強迫観念と強迫行為に要約されます。
強迫観念は.強迫観念.強迫感情.強迫意図に分けられる。 ドアや窓は閉まっているのか.汚れたものを触ると病気になるのではないか.太陽はなぜ東から昇り西に沈むのか.ベランダに立つと飛び降りたくなるなど.さまざまな疑問が繰り返され.その要素は多岐にわたる。 強迫行為は.強迫観念による不安を和らげるために.患者さんが不合理だとわかっていてもやらなければならない行動であることが多いのです。 病気が長引く患者さんの中には.ある動作を繰り返すことが多く.指先から手首まで手を洗うなど.時間とともに一定の手順ができ.順番が逆になったり.途中で中断すると.またやり直さなければならず.時間がかかり.とてもつらい思いをすることが多いのだそうです。
強迫症状には次のような特徴があります。
1.外から押し付けられたものではなく.患者さん自身の考えや衝動であること。
2.他の症状に抵抗しなくなったとしても.患者がまだ無駄に抵抗しようとしている思考や行動が少なくとも1つはあること。
3.実行すること自体が患者にとって不快であり（単に緊張や不安を和らげるだけでは真の意味での快とはみなされない）.実行しなければ大きな不安が生じること。
4.その考えや衝動は.いつも不愉快に繰り返される。
IV.試験
器質的疾患を除外するために.関連する身体的.精神的.補助的な検査を完了する。
V. 診断
診断は.病歴.精神科的診察.身体診察.および必要に応じて補助的な検査を行い.器質的疾患および他の精神疾患による強迫症状を除外する必要があります。 . これらの症状により.苦痛を感じたり.活動に支障をきたすことがあります。 強迫症状は.臨床像の4つの特徴を満たす必要があります。
VI.鑑別診断
藁をもすがる思いで診断を広げることを避けるために.まずは通常の反復行動を確認する必要があります。 例えば.家を出る前にドアを2回.3回と引いて閉まっていることを確認したり.歯磨きは必ず左手でコップを持って水を入れ.右手で歯ブラシを取り.左手で歯磨き粉を絞るという順序で行うなど.ほとんどの人が決まった順番で行動や行為を繰り返しているのだそうです。 一般的にこの習慣的な行動は.効率化のためであり.通常の生活には苦痛や支障はない。 一方.明らかに強迫症状がある患者さんは.以下の疾患との鑑別が必要です。
1.統合失調症
この疾患の患者さんは強迫症状もありますが.強迫に悩まされることは少なく.積極的に治療を受けることはありません。 強迫観念の内容は奇異で.幻覚や妄想などの精神症状を持つことが多いようです。
2.うつ病
強迫性障害の患者さんには強迫症状がありますが.強迫性障害の患者さんには抑うつ気分もあります。 主な鑑別は.どの症状が最初に現れるかを識別することです。
3.不安障害
どちらも不安の発現があり.強迫性障害の不安は強迫観念の再発や強迫行為の実行不能によるものがほとんどで.これに対して不安障害の不安は特定の対象を欠いた無誘発性のものがあります。
4.薬物誘発性強迫症状
クロザピンなど一部の薬では.統合失調症の治療中に強迫症状が出ることがありますが.患者さんが苦痛を感じることはなく.薬をやめると徐々に症状が治まり.消失していきます。
5.器質的精神障害
脳内出血や脳梗塞などの器質的病変は強迫症状を引き起こすことがあるので.診断の際には脳血管障害の病歴を聞き.頭蓋磁気共鳴などの付帯検査を行うことが極めて重要です。
VII.治療
強迫性障害の原因はまだ解明されていませんが.その発症には本人の性格という心理的要因だけでなく.脳内の神経伝達物質の分泌のアンバランスが関係していることが.これまでの研究から容易に分かっています。 精神療法と薬物療法は.症状の緩和に極めて重要な役割を果たします。
1.心理的な治療
強迫性障害は.複雑なメカニズムを持つ精神疾患であり.同じような症状を持つ患者さんでも.その症状は大きく異なることがあります。 心理療法では.セラピストは患者と良好な医師・患者関係を築き.患者の話に耳を傾け.内的葛藤の特定と分析を助け.問題解決を促し.環境適応能力を高め.健全な人格を再構築する。
一般的な臨床アプローチとしては.精神力動的療法.認知行動療法.支持的精神療法.森田療法などがあります。 認知行動療法は.強迫性障害の最も効果的な心理療法と考えられており.主に思考の封じ込めと暴露反応防止法 から構成されています。 思考遮断とは.強迫観念が繰り返し起こる場合に.気晴らしや目覚まし時計を鳴らすなどの外部制御を行い.必要に応じて不安を軽減するためのリラクセーション・トレーニングを併用することです。 例えば.汚れるのが怖くて何度も手を洗わないと病気にならない患者さんの場合.暴露予防では.患者さんが恐れていることが実際には起こらないように.手を洗わずに数回に分けて.汗や靴底.公衆トイレのドアの取っ手.便座などに徐々に触れていきます。 強迫症状に伴う不安は.数回の治療で落ち着くまで緩和されるため.強迫症状の抑制効果が得られます。
2.薬物治療
強迫性障害の発症には.脳内の様々な神経伝達物質のバランスの乱れ.主に5-ヒドロキシトリプタミン系の機能不全が関係しています。 現在.使用されている抗強迫症薬はすべて抗うつ薬で.脳内の5-ヒドロキシトリプタミンなどの神経伝達物質の働きを調整することで.強迫症状の役割を改善することができるのが特徴です。 最もよく使われるのは.フルボキサミン.パロキセチン.セルトラリン.フルオキセチン.シタロプラムなどの選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬（SSTI）と.クロミプラミンなどの三環系抗うつ薬.必要に応じてベンゾジアゼピンやベンゾジアゼピンも使用されます。 難治性の強迫性障害に対しては.治療効果を高めるためにリスペリドン.クエチアピン.オランザピン.アリピプラゾールがブースター薬として併用されることが多いようです。 薬物療法の効果は心理療法と同様.即効性はなく.SSRIの抗強迫効果が完全に発揮されるまでには10〜12週間かかり.効果があったとしてもその効果を定着させるためには1〜2年の服薬維持が必要とされています。
3.理学療法
難治性強迫性障害患者に対しては.症例に応じて修正電気けいれん療法や経頭蓋磁気刺激を選択的に使用することができる。 脳外科手術は強迫性障害の治療における最後の選択肢と考えられており.痙縮や感覚消失などの副作用があるため.手術適応を厳格に管理し.精神科主治医3名と相談の上.手術適応を検討することが必要です。
VIII.予防
強迫性障害の発症には.心理社会的.性格的.遺伝的.神経内分泌的な要因が関係しており.このうち最初の2つは発症前に介入することが可能であるとされています。 親として.子供のために安定した安全で調和のとれた生活環境を築くこと。 過度な要求をせず.生活にメリハリをつけ.お互いのコミュニケーションに気を配ることで.健全な人格形成が促進されます。 強迫性障害のセルフスクリーニング
1.あなたは.愚かな.汚い.または怖い不要な考え.アイデア.または衝動を持っていますか？
2.汚れ.細菌.化学物質に対して過度な恐怖心を抱いていませんか？
3.部屋の鍵を開けたままにしてしまったり.バルブを開けたままにしてしまったりして.何か大事なことを忘れてしまわないか.いつも心配している。
4.本当はやりたくないのに.攻撃的なことや不快なことをしたり言ったりしないか心配ですか？
5.大切なものを失くしてしまうのではないかと.いつも心配しているのですか？
6.何度もやること.何度も考えることで.楽になることはありますか？
7.お風呂に入りすぎたり.洗いすぎたりしていませんか？
8.何度か繰り返さないと気が済まないのでしょうか？
9.攻撃的な言動で他人を傷つけることを恐れて.特定の状況や個人を避けることがありますか？
10.捨てられないと思いつつ.無駄なものをたくさん持っていませんか？
もし.これらの症状が一つでも続き.生活に支障をきたし.惨めな気持ちになるようであれば.一人で抱え込まずに.一緒に強迫性障害を克服してくれる医療専門家に相談してください。