痛風と糖尿病は.高脂血症.動脈硬化.冠動脈疾患.肥満.脂肪肝などとともに代謝性疾患であり.「豊かさの病」と呼ばれている。 近年.食生活の乱れ.栄養過多.プリン体を多く含む食品の過剰摂取.アルコールの過剰摂取.運動不足.肥満などの要因により.痛風や糖尿病の発症率が年々増加しています。 一方.脂肪分や糖分の多い食品の過剰摂取.大量のアルコール摂取.運動不足などが肥満の急増を招き.高インスリン血症やインスリン抵抗性を誘発し.糖・脂質・プリン体の代謝障害をさらに悪化させる。 National Rheumatology Data Centreによると.中国の成人の高尿酸血症の有病率は7%から20%.痛風の有病率は1%から3%.痛風患者の平均年齢は48.28歳で徐々に若返っているとのことです。 痛風患者の平均年齢は48.28歳で.若年化が進んでいます。 痛風の若年化傾向は.糖尿病よりも顕著にみられます。 いずれも様々な併存疾患を抱えやすく.肥満.脂質異常症.高血圧に伴う2型糖尿病や痛風は他の集団に比べ有意に高い数値を示しています。 痛風患者における糖尿病発症率は非痛風患者に比べ有意に高く.痛風は糖尿病発症の独立した危険因子となっています。 痛風患者における糖尿病の有病率は20～30％という研究結果がありますが.糖尿病患者における痛風の有病率は.血糖値.体重.糖尿病のタイプ.民族性.年齢.地理.遺伝などの要因によって変化しています。 血糖値異常（1型糖尿病.2型糖尿病.空腹時血糖調節障害.低血糖を含む）の方の痛風の全体有病率は約15％で.1型糖尿病の方の痛風は約1.2％.2型糖尿病の方は16％で.予備軍の方（空腹時血糖調節障害IFT.低血糖IGT）は約14％と言われています。 糖尿病患者における痛風の有病率は.地域や民族によって大きく異なります。
痛風患者のうち.糖尿病を合併している患者の割合は.非痛風患者よりも高いため.糖尿病を合併している患者の糖質低下療法は.糖質低下効果だけでなく.血中尿酸値も考慮する必要があり.糖質低下剤の中には血中尿酸を上昇させ.痛風発作を誘発するリスクのあるものもあるため.注意が必要です。 詳細は以下の通りです。
1.インスリン
インスリンは糖尿病患者によく使われる薬ですが.インスリンは肝性尿酸の合成を促進し.腎性尿酸の排泄を阻害して血中尿酸値を上昇させることがあります。 糖尿病で長期間のインスリン治療が必要な場合は.血中尿酸値が変動した後に痛風の再発を防ぐために.必要な尿酸降下薬を併用する必要があります。 インスリンアナログもヒトインスリンも.糖尿病を合併した痛風の場合には.再考し.慎重に使用する必要があります。
スルホニルウレア系血糖降下剤
糖尿病患者にはスルホニル尿素系血糖降下薬がよく使われますが.その中でもグリベンクラミド.グリメピリド.グリクラジドは尿酸の代謝・排泄に影響を与え.長期間服用すると血中尿酸値を上昇させることがあります。 アセチルスルホニルウレアなどの第一世代スルホニルウレア系薬剤は.血糖値と血中尿酸を下げるという二つの効果を持ちますが.半減期が長く.蓄積して低血糖を起こしやすく.第二世代スルホニルウレア系薬剤よりも副作用が多いため.臨床使用は推奨されていません。
3.食事時のグルコース調整剤
インスリンは血清インスリン濃度を上昇させ高インスリン血症を引き起こす可能性があり.またインスリンは腎臓での尿酸の再吸収を促進し血中尿酸の上昇を引き起こす可能性があるので.痛風と糖尿病の患者には推奨されません。
4.ビグアナイド系血糖降下剤
ビグアナイド系糖質制限剤は体重を減らす効果があり.最近の研究では長期使用により尿酸を下げる効果があることが分かっていますので.痛風や糖尿病の患者さんにはお勧めします。
5.インスリン抵抗性改善薬
インスリン感受性の高い薬：ピオグリタゾンやロシグリタゾンは尿酸を下げ.腎臓を保護する作用があるので.痛風や糖尿病の患者さんにお勧めします。
6.α-グルコシダーゼ阻害剤
α-グルコシダーゼ阻害剤：アカルボース（ビストリック）などは.尿酸に対する効果は僅少であり.痛風や糖尿病の患者さんが使用することができる。
7. glp-1.dpp-4
エンテロスタチン作動薬（GLP-1）やジペプチジルペプチダーゼ阻害薬（DPP-4）は.血中尿酸の上昇を招くことなく膵臓の機能を改善しインスリン抵抗性を低下させ.さらには血清インスリン値の低下や体重減少により血中尿酸を低下させることが可能です。
以上の説明内容に関連文献のガイダンスを合わせて.筆者は糖尿病を合併した痛風患者の臨床血糖降下薬治療の参考として.以下の原則を推奨する。1 禁忌がなければ.インスリン感作薬とビグアナイド系血糖降下薬が好ましく.次いでαグルコシダーゼ阻害薬を選択し.インスリン促進薬やインスリンはできる限り選ばない2 どうしてもインスリン促進薬を使用したい場合はアモリールなどのグリメピリドを使用すればよい。 本剤は第3世代のスルホニル尿素剤で.作用時間が長く.効き目が強い。また.グルコース依存性低血糖.低血糖の発生率が低く.内因性インスリン投与量が最大42％減少し.さらにインスリン感受性が高まり.体重増加が軽微.血中尿酸値が間接的に減少するが.本剤はビグアナイド剤またはインスリン感作剤と併用すると良い3 インスリンを使用しなければならない場合.インスリン感作剤と併用できる.ビグアナイド系薬物 やα-グルコシダーゼ阻害剤.長時間作用型インスリンもアモキシシリンと併用することで.外用インスリンの量を減らすことができます。
概要
血糖降下薬のうち.ビグアナイド系.TZD系.α-グルコシダーゼ阻害薬.GLP-1.DPP-4は血中尿酸の上昇を招くことなく膵島機能を改善しインスリン抵抗性を改善し.さらに血清インスリン値の低下と体重減少により血中尿酸を低下させることが可能である。 一方.インスリン分泌促進薬（スルフォニル尿素薬.食事性糖質調整薬）や外因性インスリンは.血清インスリン濃度を上昇させて高インスリン血症を引き起こし.インスリンは腎臓での尿酸再吸収を促進させて血中尿酸を増加させる可能性があります。 したがって.痛風患者が血糖降下薬を選択する場合.特に肥満でインスリン抵抗性が明らかで高インスリン血症がある場合は.できるだけインスリン濃度を上昇させない薬を選択し.ビグアナイド.TZD.GLP-1.DPP-4阻害剤.α-グルコシダーゼ阻害剤などを選択すべきと考えられます。 分泌促進剤の使用やインスリン療法が必要な場合は.上記の薬剤をできるだけ組み合わせてインスリンの使用量を減らし.必要に応じて尿酸の排泄を促す尿酸降下剤を少量併用します。
ご注意：痛風や糖尿病の患者さんは.自己判断で血糖降下剤を使用せず.専門医や薬剤師の指導のもとで使用するようにしてください。