下肢静脈瘤は.有病率が10％以上といわれている一般的な疾患です。 手術療法は再発率が非常に高く.海外の権威ある統計では20～30%に達しています。 手術後に下肢静脈瘤が再発した場合.どうすればよいですか？
なぜ.静脈瘤は手術後に再発しやすいのでしょうか？
まず.静脈瘤がどのように作られるかを理解することから始めましょう。 足の静脈から心臓に戻る血液の流れは.車が坂道を登るように重力に逆らって上に向かっていきます。 車を上に押し上げる外力は.ふくらはぎの筋肉が収縮して上に絞り上げる推力.人が息を吸うときに血液を上に吸い上げる推力.心臓が伸びるときに血液を上に吸い上げる推力の3つがあります。 この3つの力が血車を上に押し上げるのですが.人が口笛を吹いて心臓が収縮しているときは血液に吸引力がないので.血車は重力の影響を受けて下に滑っていきますが.血管の中には血車が下に滑らないようにブレーキのような働きをする構造があるんですね。 血液が上がれば開き.下がれば閉じる.一方通行の弁のようなものです。 しかし.患者さんの血管が太くなり.これまで完全に閉じていた弁がしっかり閉じられなくなったり.弁の柔軟性が低下すると.血液が逆流して下肢にたまり.静脈瘤ができるのです。 この静脈に溜まった有害物質や代謝老廃物が排泄されずに患者の脚に停滞し.時間の経過とともにむくみやかゆみなどの症状を引き起こします。
静脈瘤では.太ももの付け根から足のくびれまでの伏在静脈全体が逆流することがありますが.必ずしも全体に静脈瘤が見られるとは限りません。 海水の圧力を脚の静脈内の圧力に例えると.太ももの静脈内の圧力は海面の圧力のように比較的低いので静脈瘤は目立たないが.ふくらはぎの静脈内の圧力は海の底の圧力のように高いので静脈瘤が目立ちやすく.むくみやかゆみなどの症状も現れやすくなる。 そのため.最初の手術で静脈瘤をしっかり治療しなかったり.主鎖静脈の一部だけを治療して他の枝血管は治療しない低侵襲手術を選んだりして.残った部分の血管が太くなったり静脈弁の弾力が低下すると.やはり静脈瘤が再発しやすいのです。
伏在静脈ストリッピング手術の再発率は.低侵襲手術より低いのでしょうか？
伏在静脈ストリッピング手術は.太ももの付け根から足の付け根までの伏在静脈の血管をすべて取り除き.伏在静脈の5本の枝を結紮し.さらに下肢静脈瘤を切除する手術です。 手術が厳密に行われれば.再発率は非常に低くなります。 一方.低侵襲手術は一般的に大きく切開せず.静脈瘤が発生している血管を様々な方法で塞ぐだけなので.侵襲性が低く.当日退院が可能です。 しかし.伏在静脈幹の問題は解決されず.手術後に再発しやすいという問題があります。
最初の手術で伏在静脈を直接剥がすケースもあるようですが.どうして再発するのでしょうか？
枝管が伏在静脈と同じくらい太いため.手術中に見分けがつかず.伏在静脈を剥がさず.静脈瘤が再発してしまうケースもあります。
手術後の再発の原因は何ですか？
術後再発の原因は主に3つあります。
1.伏在静脈幹の不完全な処理。
写真の左足は静脈の分布が完全で.手術は太ももの付け根から足の付け根まで伏在静脈をすべて取り除くか完全に閉じる必要があり.もし手術が完全にきれいでなく太ももに伏在静脈が残っていると.静脈瘤が再発しやすくなるのです。
写真のように.右足の太ももの付け根から太ももの中ほどまでは伏在静脈がありませんが.太ももの中ほどより下の伏在静脈は治療されていないため.他の血管を通って残った伏在静脈に血液が逆流し.静脈瘤が発生することがあります。
2.交通枝に下肢静脈瘤が出現する。
患者さんの中には.主鎖静脈をしっかり治療したのに.術後に再発し.静脈瘤がふくらはぎのこの部分に集中している.どうなっているんだろう？ 下のCT所見にあるように.右側の伏在静脈はきれいに治療されて見えなくなっていますが.下腿には大腿の深部静脈と表在静脈をつなぐ細い血管（交通枝ともいう）が曲がったミミズ状の血管が多数見つかり.それが拡張して下肢静脈瘤を再発させています。
3.誤診。
KT症候群.血栓後症候群.原発性深部静脈弁閉鎖不全.ブガ症候群.小伏在静脈瘤など.他の疾患を静脈瘤と誤診すること。
KT症候群：図のように.表在性静脈瘤のほか.この静脈瘤の足が太くなったり伸びたり.足の外側に大きな赤い斑点ができたりします。
血栓後症候群：足の静脈には深部静脈と表在静脈があり.写真のように深部静脈に血栓ができ.細くなった表在静脈に大量の血液が流れ込み.表在静脈が太くなって静脈瘤ができた状態です。 このような患者さんの場合.血栓が残っていれば表在静脈ストリッピング術で術後に足がむくみますが.血栓がなくなっていれば深部静脈弁修復術＋表在静脈ストリッピング術を行うことが可能なんですね。
原発性深部静脈弁閉鎖不全症：この疾患では.深部静脈の逆流を検出するためにCTV phlebographyが必要です。 医師はCTVの所見から.どのような処置が必要かを判断します。 太ももの中ほどまでの逆流であれば.静脈ストリッピング術を受けることで.深部静脈逆流の症状は緩和されます。 しかし.逆流が膝に及ぶと.静脈ストリッピングに加えて弁膜症の処置が必要になります。
ブガ症候群：この患者さんは.足の静脈瘤の色が濃いだけでなく.患者さんのお腹にも静脈が見えていて.静脈瘤の手術だけでは解決できない状態です。
伏在静脈瘤：写真のように下肢にも静脈瘤がありますが.これは大伏在静脈とは別の小伏在静脈が原因です。 手術で大伏在静脈を完全に剥離・閉鎖しても.静脈瘤は残り.再発することが分かっています。
どのような再発か.どうすればわかるのですか？
手術後に再発した場合は.再発の原因を特定するために.医師の診察が必要です。 患者さんは静脈CTV検査（写真.CTでの静脈撮影）を受けることができ.画像には小さな伏在静脈瘤とともに.交通枝の治療が不完全だったために起こった再発の原因がはっきりと映し出されます。
再発性静脈瘤は.どの時点で手術が必要な状態まで進行するのでしょうか？
ガイドラインでは.静脈瘤の重症度を0～6までの7段階に分類しています。
グレード0では.脚の皮膚は正常に見えますが.長時間立っていると大きな痛みや腫れを感じます。グレード1の静脈瘤は脚の血管の膨らみとして見えますが.あまりひどくなく.少し「くもあし」のように見えます。グレード2の静脈瘤は一般的に「くもあし」のように見えます。 グレード4の静脈瘤は栄養障害や皮膚の黒ずみ.グレード5の静脈瘤は皮膚の潰瘍.グレード6の静脈瘤は頑固な潰瘍に発展し.薬を変えても治らないことがあるそうです。 簡単なメモリは.グレード1小グモ.グレード2小ミミズ.3腫れ.4黒.5折れ.6腐りです。
写真のように.グレード1.2.3に近い状態であれば.保存療法（薬の服用.弾性ストッキングの着用）か手術を選択しますが.グレード4.5.6に近い状態であれば.手術を勧められることになります。