不安障害は.不安な感情が優勢で.全身に持続する不安やパニック発作を繰り返し.しばしば自律神経障害.筋緊張.運動不安などを伴う神経症状であり.臨床的には.全般性不安障害とパニック障害の2型に大別されます。
不安障害は.心臓神経症.動揺心臓.神経循環衰弱.血管運動神経症.自律神経失調症など.さまざまな呼び名がある。 有病率は1,000人あたり1.48人で.男性より女性の方が多く.およそ2：1です。全般性不安障害は.ほとんどが20代から40代に始まり.パニック発作は.青年期後半から成人期前半に発症する傾向があります。
不安障害の予後は個人の資質に大きく関係し.適切な管理を行えば.ほとんどの患者さんが6ヵ月以内に改善されます。 一般に.病気の経過が短く.症状が軽く.病前の社会適応が損なわれておらず.病前の人格的欠陥があまり顕著でない人の予後は良く.その逆もまた然りである。 また.失神.激越.現実からの解離.ヒステリー様症状.自殺念慮などが見られる場合は.予後不良を示唆することが多いとされています。
I. 病因と病態
1.遺伝的要因 不安障害には明確な遺伝的素因があると考えられています。
2.生化学的要因 発生のメカニズムはまだ解明されていない。
3.心理的要因：行動主義理論では.不安は特定の環境刺激に対する恐怖による条件反射であるとされています。 精神力動説では.不安は内的な心理的葛藤に起因し.それが幼少期や青年期に潜在意識に抑圧され.成人期に活性化することで不安が形成されると考えられています。
II. 臨床症状
(i) 全般性不安障害
慢性不安障害とも呼ばれ.不安障害の中で最も一般的なものです。 として.頻繁に.あるいは持続的に不安を感じながら.ゆっくりと始まることが多いのです。
主な臨床段階。 次のような症状が現れます。
1.精神的不安 過度の精神的な心配は.不安症状の中核となるものです。 将来起こるかもしれない予測不可能な危機的状況や不幸な出来事について.常に心配するようになるのです。 患者さんの中には.悩みの対象や内容を明確に意識しているわけではなく.ただ単に
心配の対象や内容を明確に意識せず.ただ強い不安感や恐怖感を感じることがあり.これを自由浮動性不安と呼びます。 患者さんの中には.現実に起こるかもしれないことを心配する人がいますが.心配や不安.悩みの度合いが現実と非常に不釣り合いであることを予期不安と呼びます。 患者はしばしばパニック状態に陥り.まるで災難が迫っているような気がして.一日中気が散り.心配で落ち着かない。
2.身体性不安は.運動不安と様々な身体症状を特徴とする。 運動不安：手足をこする.じっとしていられない.常に前後に動く.目的のない小動作が増える.などの特徴があります。 舌.唇.指の震えや筋肉の震えが見られる患者さんもいます。 体性症状：胸骨の後ろが圧迫されるような感覚は.不安の代表的な症状で.しばしば息切れを伴います。 筋肉の緊張：1つまたは複数の筋肉群に不快な緊張を感じる自覚症状として現れ.ひどい場合には筋肉痛を伴い.主に胸.首.肩の筋肉に痛みが生じ.緊張性頭痛もよく見られます。 自律神経失調症：頻脈.皮膚の紅潮や青白.口の渇き.便秘や下痢.発汗.頻尿などの症状が現れます。 患者さんによっては.早漏.インポテンス.月経障害などの症状が出る場合があります。
3.覚醒度の上昇 過度の覚醒.外部刺激に対する過敏性.驚愕反応容易性.集中困難.乱れやすい.入眠困難.睡眠中に目覚めやすい.感情的にイライラしやすい.感覚過敏.患者によっては自分の筋肉.血管.胃腸の蠕動などがズキズキすることがある.などの症状があります。
4.その他の症状 全般性不安障害の患者は.しばしば疲労.抑うつ.強迫.恐怖.パニック発作.脱人格などの症状を併せ持つが.これらの症状は.しばしばこの病気の主な臨床的段階ではない。
(ii) パニック障害
パニック障害は.急性不安障害とも呼ばれます。 その特徴は.攻撃の予測不可能性と突発性.反応の激しさ.破滅的な結果に対する恐怖と恐れ.そして終結の速さである。
患者は.特定の恐怖を感じる状況がないにもかかわらず.突然.死が迫っているような感覚やコントロール不能.重度の自律神経障害などの恐怖を感じることが多いのだそうです。 胸苦しさ.頻脈.不整脈.呼吸困難や過呼吸.頭痛.めまい.立ちくらみ.手足のしびれや異常感覚.発汗.肉離れ.全身震え.全身脱力などの自律神経症状とともに.死や災害が迫っているように感じたり.走ったり叫んだりすることがある。 パニック発作は通常.5分から20分.まれに1時間以上と急激に始まり.終わりますが.すぐに突然再発することがあります。 発作時に助けてもらえないのではないかという不安から.一人で外出するのが怖い.人混みに行くのが怖いなどの回避行動をとり.広場恐怖症に発展する患者さんが6割もいます。
III.診断と鑑別診断
(I) 診断
CCMD-3の全般性不安障害とパニック障害の診断基準は以下の通りです。
1.全般的な不安
(1)神経症の診断基準に合致している。
(2)次の両方を満たす.優位に持続する一次不安症状：明確な対象または固定した内容のない恐怖または先入観が頻繁または持続し.自律神経症状および運動性不穏を伴うもの。
(3) 耐えられないが解決できない苦痛に苦しむ社会的機能の障害。
(4) 症状基準を6ヶ月以上満たしていること。
(5) 除外項目：甲状腺機能亢進症.高血圧症.冠動脈疾患などの身体疾患に続発する不安.陶酔性薬物の過剰摂取および薬物依存の離脱に伴う不安.他のタイプの精神疾患または神経症に伴う不安。
2.パニック障害
(1)神経症の診断基準に合致している。
(2)パニック発作は.発作の明らかな誘因がないこと.関連する特定の状況がないこと.の4つの基準を満たす必要があります。 発作が予測できない.発作と発作の間に.再び発作が起こるのではないかという恐怖以外の明らかな症状がない.発作は強い恐怖.不安.顕著な自律神経症状によって特徴づけられ.しばしば脱人格化.現実解.死の恐怖.制御不能感などの苦痛な体験を伴う.発作は突然で.急速にピークに達し.患者は発作中に意識を持ち.発作後もそれを思い出すことができる。
(3)我慢できないが解消できないため.苦痛を感じている。
(4) 1ヶ月に少なくとも3回のパニック発作.または最初の発作から1ヶ月間続く再発の恐れによる二次的な不安。
(5) 除外項目：他の精神疾患に続発するパニック発作.てんかん.心臓発作.褐色細胞腫.甲状腺機能亢進症.自然発症の低血糖などの身体疾患に続発するパニック発作。
(ii) 鑑別診断
1.身体疾患による不安 甲状腺疾患.心臓疾患.脳炎・脳血管障害・脳変性疾患・全身性エリテマトーデスなどの特定の神経疾患は.不安症状を起こしやすいとされています。 臨床の現場では.初診で.高齢で.心理的ストレス要因がなく.病前の性格も良好な患者は.不安が身体疾患の二次的なものかどうか.強く注意する必要があります。
2.薬理学的不安症 多くの薬物は.中毒.離脱または長期適用後に古典的な不安障害を引き起こす可能性がある。 例えば.アンフェタミン.コカイン.カフェイン.ある種の幻覚剤.オピオイドなどの交感神経刺激薬.ホルモン剤の長期使用.鎮静剤.抗精神病薬などです。 これは.薬の服用歴によって鑑別することができます。
3.精神疾患による不安 統合失調症の患者さんは不安を伴うことがあり.統合失調症の症状が認められる限り.不安障害の診断は考えられません。不安を伴う疾患としては.うつ病が最も頻度が高いとされています。 うつ病と不安の重症度が不明確な場合は.うつ病の治療の遅れや自殺などの有害事象の発生を防ぐために.まずうつ病の診断を検討すること.他の神経疾患に不安を伴う場合.これらの疾患では不安症状は主臨床相ではない.あるいは副症状であることが多いこと.などです。
IV.治療
(i) 心理的治療
不安障害の患者さんは.一般的に新しい情報.特に不安の程度を説明したり軽減したりするのに役立つ情報を受容することができます。 健康教育の内容としては.患者さんが病気の本質を理解し.一定の不安を取り除くことができるように.不安の性質やなぜ起こるのかなどの説明をすることが必要です。 また.患者さん自身の病気に対する理解を深め.患者さんの認識の甘さの一端をタイムリーに把握することも重要です。 患者さんには.不安に対処するための簡単で実用的な方法と.ある種の望ましくない生活習慣を改めるよう指導する必要があります。
2.認知療法 不安障害の患者さんは.特に自分に関係するネガティブな出来事の可能性を過大評価することと.出来事の結果を過度に誇張したり.大げさに表現することの2種類の論理エラーを起こしやすいとされています。 患者を十分に評価した上で.治療者は歪んだ認識を変える.あるいは認知の再構成を行うよう手助けをする必要がある。
行動療法 不安障害の患者さんには.不安による筋肉の緊張.自律神経失調症による循環器症状や消化器症状などが多くみられます。 呼吸法.リラクゼーション・トレーニング.気晴らし法などの行動療法が有効であることが多い。 不安やパニック発作のために社会との関わりを避けている患者さんには.系統的脱感作（暴露）療法を適用することができます。
(ii) 薬物療法
1.ベンゾジアゼピン系は.強い抗不安作用を持ち.作用発現が早く.広く使用されている。 半減期の長さによって.長距離作用薬.経時作用薬.短距離作用薬に分けられる。 臨床応用では.一般的に少量から開始し.徐々に治療最適量まで増やし.2～6週間維持した後.依存症予防のために徐々に中止することになります。 症状のリバウンドを防ぐため.中止は2週間以内とする。
2.抗うつ薬 ミプラミン.アミトリプチリンなどの三環系抗うつ薬；選択的5-HT再取込阻害薬。
によると.抗うつ剤は作用の発現が遅いとのことです。 ただし.中毒性はありません。 一方.ベンゾジアゼピン系は作用の発現が速いのが特徴です。 臨床現場では.治療初期にベンゾジアゼピン系薬剤と三環系薬剤やSSRIを併用し.その後ベンゾジアゼピン系薬剤を徐々に中止することが多いようです。 ベンゾジアゼピン系薬剤単独での長期的な治療が行われることはほとんどありません。
3.βアドレナリン受容体遮断薬 プロプラノロール（高安）がよく使われる。 これらの薬剤は.自律神経機能亢進による不安障害の患者さんにおいて.動悸.頻脈.振戦.多汗.息切れなどの身体症状の軽減に効果を発揮します。 喘息.うっ血性心不全.グルコース低下薬を服用している糖尿病患者.低血糖を起こしやすい患者には注意して使用すること。
4.その他の薬剤 ブロスピレノンは.その非依存性から.不安障害の治療にもよく使用されます。 デメリットは.作用の発現が遅いことです。