[概要】をご覧ください。］
大腿骨転子下骨折は.ほとんどの著者が小転子上縁と大腿骨狭窄部の間に発生する骨折と定義しています。 骨折線は近位では大転子まで.遠位では大腿骨上部3分の1の狭窄部まで続くことがあり.股関節骨折の発生率は10～30％と報告する文献もあります。 手術以外の治療では合併症が多く.外科的治療が推奨されることがほとんどです。
[解剖学と解剖学と生理学】。］
大腿骨転子下は.内側皮質骨の高圧領域と外側皮質骨の高張力領域があり.力学的ストレスが集中している領域である。大腿骨突出部周辺には多くの筋停止があり.外転筋（大殿筋）.屈筋（腸骨筋）.外旋筋が大転子.小転子に付着しています。 骨折後.近位端は典型的な外転.屈曲.外旋変形を生じ.内転筋の付着により大腿骨の内側端は強内転筋に内側に引っ張られることになります。 内固定にかかるストレスが集中し.骨折や故障を起こしやすくなります。
病因と病態]。
高齢者では.一般的に低エネルギーの骨折が多く.骨折の25％を占めるに過ぎませんが.若年者では.交通事故.転倒.転落などの高エネルギー外傷によるものが多く.大腿骨頸部と同肢の骨折を併発しやすい傾向があります。
診断のポイント]をご覧ください。
診断ポイントの概要
診断は基本的にレントゲンを撮って診断できる転子間骨折と同じです。
ステージング
1.ザインスハイマーの類型化 ザインスハイマーは.破砕ブロックの数.その位置.破砕線の形状によって5種類の破砕を提案している（図1）。
タイプI：変位がない.または変位が2mm未満の骨折。
タイプII：2つの骨折片によって変位する骨折。 さらに.小梗塞下のIIA横骨折.小梗塞を遠位骨折ブロックに持つIIBらせん骨折の3亜型に分類される。 IICらせん骨折で.遠位骨折塊に小転子あり。
III型：3つの骨折ブロックがある.すなわち.IIIAの転子下骨折のほかに.小転子骨折があり.IIIBは転子下骨折の真ん中に蝶形の骨折ブロックがあるものです。
Type IV：粉砕骨折で.骨折片が4個以上あるもの。
V型：転子下骨折に転子間骨折を伴うもの。
図1 Seinsheimer骨折 転子下骨折
Russell and Taylorの類型論 Russell and Taylorは.治療に影響を与える2つの要因である小転子の連続性と錐体部窩を含む大転子への骨折線の後方延長に基づく類型論を提唱している。
I型：骨折線が後方の梨状窩に及ばない。 IA型骨折では.骨折と骨折線が小転子から大腿骨峡部の領域まで伸び.この領域には両側の皮質骨片を含む様々な程度の粉砕骨が含まれ.IB型骨折では.小転子から狭部までの領域に複数の骨折線と粉砕骨が含まれる。
II型骨折では.骨折線は近位で大転子および洋ナシ窩まで伸びている。IIA型骨折では.骨折線は小転子から大腿骨頭を通って洋ナシ窩まで伸びているが.小転子や大きな骨折片のひどい粉砕はない。IIB型骨折では.骨折線は大腿骨内側部の著しい粉砕と小転子の連続性の喪失とともに洋ナシ窩まで伸びている。
[合併症】です。］
1.股関節の反転 股関節の反転は.転子下骨折の最も一般的な合併症である。 根本的な原因は.内転筋による大腿骨骨折の引き伸ばしと髄鞘ピンの誤った刺入部位です。 予防の鍵は.髄腔ピンの刺入位置の1番目の正確さにあります。 骨折の近位屈曲.外転.外旋により.梨状窩の刺入位置.髄腔を開く大腿骨の解剖軸を正確に選ぶことは難しく.Cアームによる正面と側面の2面の観察で確認する必要があります。 この難易度を下げるには.次の2つの方法があります。
ひとつは.体幹を内側にすること。
もう一つは.大腿骨頸部にSearleピンを挿入し.骨折の近位端を内嵌する方法です。 第二の理由は大腿骨内側の皮質構造の不完全さである。 切開整復の場合.骨移植により大腿骨内側の完全性を再建する必要がある。 間接整復の場合.術中に注意すべきことは.膝蓋骨の中点を通る前上腸骨棘と第1.2趾の間の力線を測定することで.股関節の倒立角が＜10°であれば概ね許容できるとされる。 股関節倒立角が大きければ転子下の骨切りを実施することも可能である。
2.骨折が治らない 内固定不全や骨折が原因で骨折が治らない.内固定不全や骨折は以下の3つの状況で起こります。
(1) 釘の近位側ロック.特に大腿骨後外側骨折では.骨折の近位端が前方に変位し.近位側ロック釘が大腿骨頚部の後方骨折線間に入り込み.このロックは避けなければならない。 近位のロッククランプを正しく配置するには.大腿骨頭におけるロッククランプの位置を透視で観察する必要があります。 近位のロッククランプは.正面位置では大腿骨頭の中央下3分の1に.側面位置では中央に配置されるべきです。 我々の経験では.大腿骨頭をロックしたとき.2本のネジが正面および側面位置で平行にならない場合.どちらかのロッククランプに誤りがあるはずで.慎重に検査し修正すべきです。
(2)髄腔ピンの力が弱い場合.static lockingにより回旋や短縮を防ぐことができる。 骨折が治癒する前に遠位ロック爪を抜去すると.特に骨粗鬆症患者では近位ロック爪の応力が増大し.近位ロック爪が破断して非結合骨折となることが予想される。 そのため.骨折が治る前に力を入れるのではなく.骨折が治った後に髄内ピンを抜く前に遠位ロッキングネイルを抜くことが.骨かさぶたの質を高めるために望ましいとされています。
(3) 髄内ピンの骨折.髄内ネイルの骨折は.ほとんどが近位のロッキングホールで発生し.また骨折線でも発生する。骨折が治癒する前に定期的な検査が行われず.患者が早期に完全に体重を支えることによって起こる。治癒しない骨折の治療は.再度内固定と骨移植を行うべきである。
治療概要
1.治療の原則 転子下骨折の治療法の選択は多くの要因に左右されるが.一般的には牽引の非手術的治療は適応を厳密に管理する必要がある。 現在.従来採用されていた解剖学的整復と内側支持の再建の代わりに.間接整復と髄内固定の方法が多く推奨され.内側構造が破砕した転子下骨折の後者のangular plateやDHS固定は切開と整復.内側構造の再建に骨移植が必要なことから.そのような方法は採用できない。 侵襲性が高く.出血も多い。
一方.ロック式髄質ピン固定によるclosed reductionは.これまでの切開や内側構造の再建を回避でき.出血が少なく.外傷が少ない.骨移植が不要.骨折の治癒が早く.骨かさぶたの質が良い.ロック式髄質ピンはDHSに比べて内固定力の腕を下げ.内固定にかかる負担を軽減させることができます。 これにより.内固定失敗率が低下し.髄内ピンの弾性固定と良質な骨スカブの形成により.外板固定後の合併症を予防することができます。
2.非外科的骨牽引法 牽引法を用いた転子下骨折の治療は一貫した報告がなく.Waddellは非外科的治療を行い.36%から50%の満足な結果を得たに過ぎない。 手術不能または開放骨折にのみ使用され.牽引治療法や注意点は転子間骨折と同じですが.転子間骨折に比べ治癒期間が長くなります。
3.外科的治療
(1) 内固定機能：一般的に使用される頭蓋内髄内釘には.再建用髄内釘.ガンマ釘.DHS釘などがあります。
再建用髄内釘は第2世代の髄内釘で.スライドのないステンレス製の髄内釘と.近位と遠位の2本のインターロッキングスクリューで構成されています。 近位側連動ネジは部分的にネジが切ってあるため.大腿骨頚部内での摺動や圧縮が可能であり.遠位側連動釘は横方向に挿入される全ネジのため.大腿骨遠位部を固定し.回転や短縮の発生を防ぐことができます。 再建釘は.高位転子下骨折の治療において.非結合の少ない優れた臨床結果を得ており.現在では一般的な治療方法となっています（図2）。
また.近年.大腿骨近位部骨折の新しい代替術式として.スライディングヒップスクリューと髄内釘打ち技術を組み合わせて開発されたγ釘は.強固な髄内釘であり.γ釘は通常のスライディングコンプレッションヒップスクリュープレートより内側に寄っているため.患者の体重はスライディングコンプレッションヒップスクリューよりも大腿骨の脊椎に近いところで伝わり.設置時の機械強度は向上しています。 また.力学的にも.内側皮質の粉砕を伴う転子下骨折に対して.ガンマネイルは骨折の解剖学的再建を必要としないため.大腿骨の後方転子間骨折や転子下骨折の治療にも有効です。
また.次のような合併症があります：ガンマ髄内釘の挿入中に1番目の縦骨折.この医学的に誘発された骨折は.主要な術中合併症です。 錐体窩を避け.その側面からのアクセスを可能にしますが.ガンマ釘の近位端を10°バルガスに曲げた設計.この非アナトミック形状の髄内ピン.大腿骨髄腔内のストレスが増加し.3点荷重になるため.骨折する危険性があります.するために。 医原性骨折を防ぐため.大腿骨近位部髄腔は選択した髄内釘より2mm以上大きくし.さらに激しい打撃は絶対に禁止します。
髄内釘を手で挿入しなければならない.第2テンションスクリューが大腿骨頭頸部で外れる.これはテンションスクリューが外側または前後方向にたわむことによって起こる.第3連動ネジ部位とピン尾部の髄内釘遠位端の骨折は.機械荷重がガンマ釘を伝わって大腿骨茎にある釘尾部に集中し.応力集中により髄内釘遠位端で骨折を引き起こすことがある.などです。 大腿骨転子部骨折の治療では.髄内釘の遠位部での骨折を防ぐために.Staperは長さ300～360mmのカスタムメイドの拡張ガンマ釘の使用を推奨しています。 ガンマ釘はその機械的利点から.大腿骨近位部の複雑骨折の治療において重要な固定法になっています。