痛風治療の新しい視点：痛風は治る難治性疾患である（2013年欧州年次総会コンセンサス）。 痛風が治るのなら.なぜ多くの人が発作を繰り返し.長く続くのでしょうか。 理由は2つあります。
1つは.高尿酸血症の危険性を認識せず.血中尿酸値を下げる治療に注意を払わない医師がいることです。
第二に.痛風治療に関する患者さんの知識が乏しく.治療が標準化されていないことです。 という形で現れることが多い。
1.早期治療に気を配っていない。
2.痛風発作時のみの治療
3.鎮痛剤.グルココルチコイドの長期的な乱用。
4.薬の副作用を恐れて.血中尿酸の標準的な治療を遵守することができない。
5.食生活の乱れ。
6.非薬物療法（食事療法.運動療法.見直し）への配慮が足りない。
その結果.痛風発作の再発.関節炎の持続.腎臓結石.痛風結石.さらには高血圧症.糖尿病.腎不全.尿毒症などの深刻な不可逆的合併症が引き起こされます。 したがって.痛風を治癒させ.合併症を回避し.QOLを向上させるためには.治療の標準化が不可欠である。
初期の痛風治療ガイドラインは急性期のみを重視していましたが.最近の痛風治療ガイドラインは急性期を重視するだけでなく.寛解期の尿酸降下療法.特に層別化尿酸降下療法を重視するようになりました。 痛風治療の最新・最良のプロトコル：薬物＋非薬物併用標準治療。 標準的な治療法を守ることで.痛風発作は徐々に減少し.やがて発作が起こらなくなり.元に戻って治癒することができるのです。
痛風の包括的な標準治療は.6つの側面から構成されています。
I. 痛風の非薬物療法：口を抑える.足を開く.体重をコントロールする.水を多めに飲む
(a)口をつぐむ：体内の尿酸の20％は食物から来るので.食事をコントロールすることで.ある程度.尿酸を下げ.痛風の急性発作を予防することができます。 プリン体の少ない食品を選び.動物の内臓.濃厚なスープ.グレービー.魚介類などのプリン体の多い食品は避けましょう。 新鮮な野菜や果物をたくさん食べる（豆類や大豆製品には植物性タンパク質が含まれており.体内で消化吸収されにくいので控えめにする）。 アルコール飲料は避ける（特にビールは避ける）。 牛乳.卵.精製肉は良質なタンパク質なので.適度に補うことが必要です。 プリン体は水に溶けやすいので.肉類は茹でてスープから食べ.シチューやマリネした肉類は避ける。
注）食事管理は.良質のたんぱく質.炭水化物.カロリーの適度なバランスを考慮する必要があり.過度の食事管理は健康を害する。 厳しく管理された食事では.70～90μmol/Lの血中尿酸しか減らすことができません。 野菜や果物だけをまばらに食べていると.空腹感や乳酸の増加で痛風発作が起こりやすくなります。
(ii) 開脚：適度な運動を心がけましょう。 痛風患者には早歩きやジョギングなどの有酸素運動が適しています。 運動量は.心拍数を170-年齢（有酸素運動に適した最大心拍数）にコントロールした適度な運動が必要です。 運動は.初回は15分.2週間は30分.2週間は45分と.徐々に行うようにしましょう。 何らかの理由で運動を中断し.再び運動を始める場合は.運動時間を再計算してください。 運動は週5回以上で十分です。
(iii) 体重管理：体重を管理することは.痛風の発症を防ぐのに役立ちます。 太りすぎや肥満の人は.体重を減らす必要がありますが.それは徐々に行わなければ.ケトーシスや痛風の急性発作につながる可能性があります。
(iv) 水をもっと飲む：尿酸の排泄を増やすために.毎日2000〜3000mlの水を飲む。 水.アルカリ性ミネラルウォーター.フルーツジュースが好まれます。 濃いお茶.コーヒー.炭酸飲料はお勧めしません。
II.尿をアルカリ化する
尿をアルカリ化することで.尿酸結石を溶かすことができます。 尿のpHが5.5未満では尿酸が過飽和となり.尿酸が溶けにくくなる。pHが6.5以上では.尿酸のほとんどがアニオン性の尿酸塩として存在し.尿酸結石は最も溶けやすく.尿と一緒に排泄されやすい。 したがって.尿のpHを6.5前後に維持することが最も適切である。 尿をアルカリ化する薬として最もよく使われるのは.炭酸水素ナトリウムです。 炭酸水素ナトリウムは胃への刺激が強く.断続的に摂取することは可能ですが.長期の連用はお勧めできません。
血中尿酸値上昇を伴う代謝性危険因子の積極的治療
2006年の欧州リウマチ連盟（EULAR）の痛風予防・管理に関する勧告では.高脂血症.高血圧.高血糖.肥満.禁煙の積極的なコントロールが痛風治療の重要な要素であることが強調されています。
血中の尿酸を上昇させる薬剤を避ける
薬の中には.血中尿酸を増加させるものがあるので.避けた方がよい。 血中尿酸を増加させる一般的な薬剤としては.アスピリン（2g/日以上）.利尿剤.シクロスポリン.タクロリムス.ニコチン.アルコール.レボドパ.ピラジナミド.エタンブトール.などが挙げられます。 利尿剤が必要で高尿酸血症を併発している患者さんには.チアジド系利尿剤を避け.尿をアルカリ化し.水をたくさん飲むことで1日の尿量を2000ml以上に保つようにしましょう。 高尿酸血症を合併した高血圧症患者に対しては.チアジド系利尿剤以外の降圧剤を選択する。 コルソア（コクサルタン・カリウム錠）は.血圧の低下と血中尿酸の低下を両立できることが証明されており.重点降圧薬として位置づけることができる薬剤です。
V. 適切な薬剤を使用して血中尿酸を目標値にコントロールする。
(i) 薬物治療の原則
高尿酸血症（血中尿酸値530μmol/L以上）.1回以上の急性痛風発作.痛風結石形成.慢性持続性痛風関節炎.腎機能障害を伴う尿酸腎石症.発作時の関節液にMSUM微結晶が認められること.のいずれかを満たしていること。
(ii)投薬に関する注意事項
使用後の経過を観察し.異常が認められた場合には速やかに中止し.副作用が発現しないように積極的に治療すること。 痛風発作は尿酸降下剤治療を開始せず.消炎鎮痛剤治療で1-2週間寛解するまで治療してから尿酸降下剤治療に進む。 尿酸治療の初期には.血中尿酸濃度の急激な低下により痛風の急性発作が引き起こされることがありますが.この時に治療を中止する必要はありません。 尿酸降下療法を一度行うと.中止しないことが望ましいとされています。 ほとんどの患者さんは標準治療を達成することで利益を得ることができ.難治性痛風の患者さんは許容できる範囲で血中尿酸を下げる必要があります。
(iii) 血中尿酸値のコントロール目標
血中尿酸は正常値だけでなく.飽和血清濃度以下にコントロールし.血中尿酸>400μmol/Lは進行を遅らせるだけで.病気を元に戻すことはない。 有効な尿酸降下療法は.痛風結石を小さくすることが分かっています。 痛風結石の落下速度は血中尿酸値と密接な関係があり.血中尿酸値が低いほど痛風結石は早く縮小します。 尿酸の理想的な目標値1：血中尿酸360μmol/L未満は.痛風の発生と再発を効果的に防ぐことができます。尿酸の理想的な目標値2：血中尿酸300μmol/L未満は.痛風結石の減少と消滅.関節破壊と腎障害を防止することができます。
(iv) 血中尿酸を減らすためによく使われる薬。
1.尿酸生成抑制剤（アロプリノールまたはフェブキソスタット単剤推奨）：キサンチンオキシダーゼ（XO）を阻害し.ヒポキサンチンとキサンチンの尿酸への代謝を阻害して.尿酸の生成を抑制します。 尿酸の過剰産生（尿酸値1000mg/24h以上）.腎機能低下.尿路結石の既往.尿酸排泄薬の無効な患者への適応となる。
用法・用量：アロプリノール：経口.成人の場合.初回投与量50mgを1回.1日1～2回.1週間に50～100mgずつ.1日200～300mg.2～3回に分けて増量.2週間ごとに血液・尿中尿酸値を検査し.管理目標値に達していればそれ以上増量しない.それでも高い場合は更に増量することができる。 フェブキソスタット：1日1回.40mgから経口投与する。 2週間後.血中尿酸値が360μmol/L以下にならない場合は.1日1回80mgに増量することが推奨される。
2.プロ尿酸排泄薬（推奨：ベンズブロマロン）：近位尿細管での尿酸の再吸収を抑制.腎機能良好な方に適応.内因性クレアチニンクリアランスが30ml/分未満では無効.尿中尿酸値が600mmol/d以上では推奨されない。 投与中は十分な水分補給を行い.尿量を2000ml/日に保ち.炭酸水素ナトリウムを3～6g/日摂取してください。
用法・用量：Benzbromarone：成人には1日1回50mgを朝食後より開始し.1～3週間後に血中尿酸値に応じて1日50～100mgに調整するが.腎機能不全（Ccr＜60ml/min）の場合は1日1回50mgを推奨する。
(血中尿酸が基準値に達した後の長期維持療法：血中尿酸が基準値に達し.痛風の症状（徴候）が消失した後も.血中尿酸が目標範囲に長期的に維持されるように.すべての治療を継続する必要があります。 血中尿酸値が目標値に達した後.減量を試み.それでも目標値の範囲内であれば.再度減量を試み.自分に合った最小限の維持量を見つけるようにします。
6.自己管理・定期的な見直し
自己管理と定期的な見直しは.痛風の標準的な治療において非常に重要であり.治療効果とQOLを向上させるための重要な手段である。
(I) 自己管理
痛風の病態.経過.治療法についてご紹介します。 総合的な治療計画.対策.目標.予後を理解する。 起こりうる薬物有害反応や様々な急性・慢性合併症を予防・監視する。 リラックスして.心理的な調整を日常生活に取り入れる。
痛風になった人の多くは.愚痴をこぼしながら.「一度発症したら一生苦しむ」とネガティブで悲観的な考えを持っています。 実際.標準的な治療計画を早期に理解し.それを遵守すれば.血中尿酸値が高いことがもたらす危険や合併症を回避することができます。
食事内容の無理のない調整。 何を食べたらいいの？ どのくらい食べればいいのか？ これは.すべての患者さんにとって大きな課題です。 食品の品質.産地.熟成度.水分などの要因が食品のプリン体含有量に影響を与えることがあり.プリン体含有量のデータがない食品もある。 年齢.労働強度.身長.体重などさまざまな要因があるため.すべての患者さんに一律の食事を提供することは不可能です。
低プリン体食は.良質のタンパク質.炭水化物.カロリーを適度なバランスでコントロールする必要があります。 血中尿酸値をコントロールし.維持薬の量を最小限に抑えながら.体に必要な栄養を満たすために.どのように食事を調整すればよいのでしょうか。 比較的簡単な方法があります。
プリン体含有量の少ない食品を優先的に摂取する。
動物の内臓.ビール.肉汁.濃厚なスープなどプリン体を多く含む食品は食べないようにしましょう。
3.きのこ類.豆類.大豆製品をできるだけ食べないようにする。
プリン体は水に溶けやすいので.肉類は加熱して食べましょう。
5 十分な栄養を確保するために.必要に応じて食事量を調節する。
血中尿酸値が基準値になるように.最小限の薬でコントロールする。
(7) 定期的に血中尿酸をチェックし.検査結果から食事や薬の構成が妥当かどうかを推察し.コントロールが安定したら自分に合ったレシピを持つようにする。
(ii) 定期的な見直し
尿酸降下薬の調整過程では.2～5週間ごとに尿酸を測定する必要があります。 尿酸測定は.薬の量を調整するための基礎となり.患者さんの治療薬に対するコンプライアンスを判断するためにも有用です。 処方されたものを定期的に見直し.指標を細かくチェックすることで.薬の使用量を減らし.薬の副作用による害を減らし.治療効果を高めることができます。