1989年.武漢で開催された第3回全国肺性心疾患心機能シンポジウムで.中国における肺高血圧症の診断基準が制定された。すなわち.海面下で空気を吸い.安静時の収縮期肺動脈圧>30mmHg.平均肺動脈圧>20mmHg.運動時の平均肺動脈圧>30mmHgが全国統一の肺高血圧症診断基準として設定された。 この基準は.今でも中国で使われている。 肺高血圧症は.その程度により.軽度.中等度.重度に分類されます。 治療：肺高血圧症を合併した先天性心疾患の心内奇形を適時に手術することで.肺高血圧症のさらなる発症を防ぐことができ.手術後は元の病変が徐々に治まっていくことが期待できます。 病変が不可逆的な段階まで進行していると.心内奇形を手術で修正しても.肺高血圧が持続してさらに進行し.最終的にはアイゼンメンガー症候群に至ることがあります。 RobertsらはEisenmenger症候群の患者21人を対象とした研究で.100酸素の吸入により動脈血酸素飽和度が上昇し.mPAPが減少し.心指数が改善することを見出した。 酸素吸入が延命につながるかどうかについては.まだ議論があります。 それ以前の研究では.長期間の酸素吸入をしている患者さんは.酸素吸入をしていない患者さんに比べて5年生存率が高いことが分かっています。 しかし.Sandovalらの研究によると.酸素を長期間使用してもアイゼンメンゲル症候群の患者さんの寿命は延びないことが判明しました。 このため.在宅酸素療法の不便さとともに.長期的な治療として酸素を使用すべきかどうかについて.医療従事者の間で意見が分かれています。 抗凝固療法；抗凝固療法は.慢性肺血管塞栓性肺高血圧症の治療において重要な役割を担っています。 また.抗凝固療法は原発性肺動脈性肺高血圧症の患者さんの生存率を向上させます。 抗凝固療法を行わない場合.原発性肺高血圧症と診断されてから3年後の生存率は31％ですが.抗凝固療法を行うと.原発性肺高血圧症と診断されてから3年後の生存率は62％に上昇するという研究結果が出ています。 そのため.原発性肺高血圧症では抗凝固剤が補助療法として日常的に使用されています。 原発性肺高血圧症では.患者の活動性が低いこと.血流が遅いこと.血液を濃縮する赤血球の増加.トロンビンの一部活性化などにより.肺血管に塞栓病変が発生しやすいとされています。 血小板は.トロンビンの部分活性化により放出される一酸化シアンとプロスタサイクリン（PGI）が減少し.内皮機能の低下と相まって.接着や凝固を起こしやすくなります。 抗凝固療法に使用される主な薬剤はワルファリンです。 ビタミンKと競合して酵素タンパク質に結合し.これらの酵素によるI.VI.IX.X因子の活性化を抑制することで.これらの酵素の活性を阻害する。 ヘパロキソールは.アンチトロンビンIIIの作用を増強することにより.プロトロンビンの作用を阻害する。 血管拡張剤：肺高血圧症の初期には.肺血管の収縮が重要な役割を果たしますが.ヘパリンには血小板の凝固を抑制する効果があります。 肺血管収縮は重要な役割を担っているので.血管拡張薬は拡張肺血管によって肺動脈圧を下げることができます。 治療の目的は.肺血管抵抗と肺動脈圧の両方を下げることである。 目標は.全身の血行動態に大きな変化を与えることなく.肺血管抵抗と肺動脈圧を低下させることである。 主な使用薬剤は.カルシウム拮抗薬.プロスタサイクリン.一酸化窒素です3,1 カルシウム拮抗薬：肺高血圧症では.肺血管の緊張が高まるため.カルシウム拮抗薬の肺血管に対する拡張作用が他の血管に対する拡張作用より強くなります。 原発性肺高血圧症ではカルシウム拮抗薬が有効ですが.二次性肺高血圧症では基礎疾患が何であるかによります。 二次性肺高血圧症では.カルシウム拮抗薬の効果は.投与前の肺動脈圧のレベルに依存します。 投与前の肺動脈圧が高いほど.薬剤の効果は低くなる。 これは.肺動脈圧が高いほど.基礎疾患や病変が重症化しており.血管拡張薬だけでは効果が期待できないためと思われます。 従来.カルシウム拮抗薬は.高血圧や狭心症の治療と同じ用量で使用されることが多かった。 しかし.短期的な効果は認められるものの.長期的な効果は乏しいものでした。 現在.カルシウム拮抗薬の高用量使用は.少量から始めて徐々に増やし.各患者に最も適した用量にすること（用量の個別化）が提唱されています。 このような考え方から.カルシウム拮抗薬は肺高血圧症の治療薬として最も有効な日用薬であると言えます。 最近のメタトライアルでは.カルシウム拮抗薬の長期投与に関する8つの試験結果が統合されています。 その結果，①8試験中7試験で肺動脈圧の低下が認められた ②肺動脈圧の低下は高用量で顕著であった． (3)自覚症状の改善は肺動脈圧の低下と一致した。 原発性肺高血圧症患者64人の最近の5年間の追跡調査では.カルシウム拮抗薬投与群では94人が5年以上生存したのに対し.非投与群では38％しか生存しなかった。 肺高血圧症の治療では.最も一般的に使用される薬剤はニフェジピンです。 最近の成績では.長時間作用型カルシウムチャネル拮抗薬（アムロジピン.フェロジピンなど）も肺高血圧症の治療に有効であることが示されています。 カルシウム拮抗薬の使用にあたっては.低血圧や陰性強心作用などの副作用に注意することが重要です。 3.2 プロスタサイクリン：プロスタサイクリンは.アラキドン酸の代謝物で.主に血管内皮で産生される。 プロスタサイクリンは受容体に結合し.アデニル酸シクラーゼを活性化させる。 プロスタサイクリンは.細胞内の環状アデノシン一リン酸（cAMP）濃度を上昇させることにより.血管拡張作用を発揮します。 プロスタサイクリンは.血小板凝固や血管平滑筋の増殖も抑制する］ 肺高血圧症では.内皮のプロスタサイクリン産生が低下していることが研究で明らかにされている。 したがって.プロスタサイクリンの外因性投与は.実は補充療法の一種と言えます。 プロスタサイクリンは.主に原発性肺高血圧症において.肺血管抵抗および肺動脈圧の低下.右心機能および肺動脈病変の改善.運動耐容能の向上.生存率の改善などを目的に使用されています。 プロシクリジンは.新生児の持続性肺高血圧症.成人の呼吸窮迫症候群.結合組織病による肺高血圧症など.一部の二次性肺高血圧症にも有効です。 しかし.慢性閉塞性肺疾患による肺高血圧症には効果が低い。 プロスタサイクリンの半減期が短いため（わずか2～3分）。 静脈内または埋没式ポンプにより投与すること。 プロスタサイクリンとして2ng/(kg/min)から開始し.1O-15分毎に2ng/(kg/min)ずつ最大量［］5-20ng/(kg-min)まで又は副作用が発現するまで増量される。 肺動脈圧が正常に戻れば.プロスタサイクリンの投与を徐々に中止し.カルシトリオール拮抗薬で治療効果を維持することができる。 連続点滴の欠点を克服するために.プロスタサイクリンとプロスタサイクリンの日局類似物質がネブライザーで吸入される形で利用できるようになった。 3.3 吸入一酸化窒素：一酸化窒素は.内皮由来の血管拡張剤である。 様々な原因による原発性肺高血圧症や二次性肺高血圧症では.内皮の一酸化窒素の産生が低下しています。 一酸化窒素の吸入は.代替療法として機能する可能性がある。 一酸化クリプトンは.グアニル酸シクラーゼを活性化し.グアノシン環状リン酸（cGMP）濃度を上昇させることで血管拡張作用を発揮する。 ネブライザーで吸入した場合.一酸化窒素は脂溶性が高いため.肺胞から肺循環に達し.体内に到達する前に不活性化されます。 したがって.一酸化窒素の吸入は.肺血管系に対して選択的な血管拡張作用を有する。 一酸化窒素吸入は.二次性肺高血圧症.新生児の持続性肺高血圧症.体外循環手術後の肺高血圧症の治療に使用できます。 呼吸困難症候群の成人患者では.一酸化窒素吸入は肺動脈圧を下げ.ピクノジェニック酸素レベルを上昇させることができます。 一酸化窒素の吸入は.肺血管抵抗を減らすために.心肺手術の前と後にも使用することができます。 一酸化窒素の吸入は.10～40×IO（ppm）のとげのある用量が一般的である。 >8O×10（ppm）以上のメリットはない。 注意すべき問題点としては.①出血時間を延長する可能性がある（血小板の粘着・凝固を阻害するため）。 (2)本剤は.若干の陰性強心作用がある。 (3) 有害な毒性代謝物が生成される可能性がある。 3.4 ホスホジエステラーゼ阻害剤：ホスホジエステラーゼ阻害剤は.cAMPの分解を阻害することにより.cAMP濃度を増加させる。 本剤は.肺動脈圧および肺血管抵抗を低下させる作用を有する。 代表的な薬剤は.アムリノン.ミルリノンです。 3.5 エンドセリン受容体拮抗薬：エンドセリン1（ET-1）は.現在知られている中で最も強力な血管収縮物質である。 PAH患者における血漿ET濃度の上昇は.予後と負の相関があることが研究により示されています。 エンドセリン受容体の二重遮断薬であるボセンタンは.肺動脈性肺高血圧症の治療薬としてFDAから承認された最初のエンドセリン受容体拮抗薬です。 最近の研究では.ボセンタンの経口製剤が 使い勝手がいいんです。 肺高血圧症の治療に安全かつ有効である。 持久力を効果的に向上させ.血行動態のパラメーターを改善することができます。 3.6 シルデナフィル：シルデナフィルは.肺動脈を選択的に拡張する5型ホスホジエステラーゼ阻害剤で.肺高血圧症の治療薬として2005年6月にFDAから承認されています。 高選択的肺血管拡張薬であり.体循環に悪影響を及ぼすことなく.肺動脈圧および肺循環抵抗の効果的な低下.心拍出量および心拍指数の増加.心機能の改善を実現することができる。 また.シルデナフィルは経口投与が可能であり.比較的安価に治療できる利点があります。 また.ジギタリス製剤と利尿剤は.ジギタリス製剤の短期鎮静作用で心拍出量を増加させることができるが.肺高血圧症に対する長期使用の効果は不明であり.利尿剤は患者の組織浮腫の発生を抑制することができる。 結論として.肺高血圧症の治療は近年進歩しているものの.まだ非常に有効な治療法がない（エビデンスに基づく根拠がない）のが現状です。