橋本病は.慢性リンパ球性甲状腺炎.リンパ性甲状腺腫.橋本甲状腺炎とも呼ばれ.甲状腺疾患の約7.3～20.5％を占める最も一般的な甲状腺炎の1つである。1912年.日本の九州大学の橋本勉氏がドイツの医学雑誌に初めて4例の症例を報告したことから.橋本病と呼ばれるようになった。 橋本病は臓器特異的な自己免疫疾患であり.その病態はまだ完全には解明されていない。 遺伝的感受性を基盤として.先天的に免疫監視機構に異常があり.その結果.免疫機能障害が起こり.甲状腺に対する体液性免疫応答および細胞性免疫応答が産生され.甲状腺の濾胞上皮が破壊されて発病に至ると考えられ.自己免疫応答の強さは発病と密接に関係しており.その病態は自己の甲状腺組織を抗原とする自己免疫疾患である。 病因は甲状腺組織を抗原とする自己免疫疾患である。 原因は遺伝的要因と環境的要因の組み合わせであり.同一家族の数世代に発症することが多く.多因子遺伝であり.環境的要因は感染症や食事性ヨウ化物である。 橋本病は.悪性貧血.関節リウマチ.エリテマトーデス.乾燥症候群.副甲状腺機能低下症.インスリン依存性糖尿病など.他の自己免疫疾患との合併も多い。 橋本病は最終的に甲状腺機能低下症に移行する傾向があります。
橋本病は30～50歳の女性に多くみられます。 男女比は20:1で.子供の散発性甲状腺腫の原因としてもよく知られています。 この疾患は.ゆっくりとした経過で発症し.進行も緩徐である。 ほとんどの患者は.初期には無症状であり.初期症状は倦怠感である。 甲状腺腫の偶発的発見と精密検査によって診断されるか.甲状腺機能低下症が発症して初めて発見されることが多い。 主な症状は.甲状腺が徐々に左右対称に腫大することで.その多くはびまん性で硬くかたく.境界が明瞭で.患者によっては圧迫症状を伴うこともある。 地峡部腫大はより明らかなことが多く.円錐葉腫大.無痛性または軽度の疼痛.軽度または中等度の腫大.少数ながら結節性腫大を認めることもある。 甲状腺のゴムのような硬い感触は.この病気の特徴の一つである。 甲状腺組織が徐々に破壊され.甲状腺は徐々に縮小します。 ほとんどの患者は.甲状腺機能低下症と粘液水腫の症状.全身の脱力感.非消化器系の腫脹.腹部膨満感.排尿.動作緩慢.無動緘黙.返答が遅い.心拍数はほとんどが60分/回以下.かすれ声.厚い皮膚.剥離を示します。 甲状腺は通常無痛で.周囲組織との癒着もない。個々の患者には.甲状腺の急激な腫脹.疼痛.圧迫痛など.亜急性甲状腺炎に似た症状がみられることがある。 患者の多くは咽頭不快感を伴うことが多く.少数ではあるが心肥大.心嚢液貯留.冠動脈疾患がみられることもある。
近年.多くの女子中学生がこの病気に苦しんでいることが判明しているが.無視されやすいので.必要な注意を引くべきである。
橋本病の発症には甲状腺機能亢進症があり.これは橋本病甲状腺機能亢進症と呼ばれ.発症率は橋本病の約20％から25％です。 原因は.ほとんどが甲状腺の炎症性破壊と血液中への甲状腺ホルモン分泌の増加によるものなので.甲状腺機能亢進症は一過性のものです。ヨード摂取や甲状腺の炎症・修復の影響を受けると.甲状腺機能亢進症を繰り返したり.甲状腺機能亢進症と甲状腺機能低下症を交互に繰り返すこともあります。 橋本病甲状腺機能亢進症の少数派は.中毒性びまん性甲状腺腫を合併した橋本病によるもので.橋本病の約0.3%から7.6%を占める。患者の甲状腺機能亢進症はより長期間持続し.中毒性びまん性甲状腺腫の典型的な症状.例えば.前眼部腫脹や前脛骨粘液水腫.血中TSI.TRAb陽性を伴うことがある。 例えば.甲状腺機能亢進症は数ヶ月から数年間持続するが.甲状腺組織の継続的な破壊により.最終的には甲状腺機能低下症に移行する。
臨床検査
1.血清甲状腺ミクロゾーム抗体(TMAb)とサイログロブリンアルブミン(TGAb)が陽性で.そのほとんどが高力価である。 2回連続して60%以上であれば(定量検査をするのが望ましい).症状が非典型的であっても診断できる。
2.甲状腺穿刺生検：細い針で穿刺すると.リンパ球.形質細胞.好酸球性の濾胞細胞が多数認められる。
3.甲状腺機能検査の結果は病期によって異なり.少数の患者では病初期に一過性の甲状腺機能亢進症があり.血中T3.T4.FT3.FT4が上昇することがあります。 ほとんどの患者では.初期段階では甲状腺機能は全く正常である。 その後.T3.T4は正常でも.チロトロピン（TSH）が上昇したり.チロトロピン放出ホルモン（TRH）興奮試験TSHが高反応を示すことがあり.この時.甲状腺ヨード131取り込み率も上昇することがありますが.T3阻害試験で抑えることができ.バセドウ病との鑑別が可能です。 後期に甲状腺機能低下症が起こると.FT4.T4.FT3.T3が低下し.TSHが上昇し.甲状腺ヨード131取り込み率が低下します。
臨床検査では.ほとんどの患者で血液中のサイログロブリン抗体(TGAb).抗ミクロソーム抗体(TMAb)または甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TOPAb)の力価(または濃度)が著明に上昇し.沈降率が上昇し.グロブリンが上昇し.アルブミンが低下していました。
橋本病が疑われる患者には.甲状腺機能検査.TGAb（サイログロブリン抗体）.
TPOAb（甲状腺ペルオキシダーゼ抗体）.甲状腺ヨード131取り込み率.甲状腺ECT画像検査などを行い.必要に応じて甲状腺生検ではっきりさせることもあります。
典型的な橋本病の診断は難しくありません。 しかし.非定型の患者の多くは臨床的に誤診されることが多い：
I.甲状腺腺腫の誤診
触診で甲状腺が硬かったり.超音波検査だけで結節が見つかったりすると.甲状腺腺腫と診断され.それ以上の検査をせずに外科的治療が行われる。 これは.甲状腺組織の基礎にある甲状腺機能低下症をさらに悪化させ.患者は一生サイロキシン補充療法に頼らなければならなくなる。 何年か前.ある法律関係の出版物に.南部の病院が橋本病を甲状腺腫瘍の手術として治療したため.患者が生涯甲状腺機能低下症に苦しむことになり.100万ドル以上の賠償金を支払うよう言い渡されたというケースが掲載されました。
第二に.甲状腺機能亢進症の誤診
橋本病の患者さんの中には.自己免疫疾患による甲状腺ホルモンの分泌の亢進により.初期の段階で甲状腺機能亢進症になり.甲状腺の腫大や臨床的な甲状腺機能亢進症だけを見て抗甲状腺剤を高用量で長期間使用すると.急速に重症の甲状腺機能低下症になる方がいます。 当科でも.長年甲状腺機能亢進症として治療され.甲状腺のヨード131取り込み率が低いままヨード131治療の準備をしている橋本病の症例に毎年何例か遭遇します。
「咽頭異常感」の誤診
甲状腺腫などの明らかな甲状腺機能症状がなく.咽頭不快感のみを訴える患者もいる。
第四に.心臓病の誤診
橋本病の患者の中には.非典型的な甲状腺症状を持っているが.甲状腺機能低下症のために心嚢液貯留が起こり.その結果パニック.動悸.息切れ.心電図(ECG)のT波の変化などが起こり.心臓病と誤診されやすい患者が少なからずいる。
V.単純性甲状腺腫の誤診
近年.小児の橋本病の発症率が急上昇しており.「小児には極めてまれな病気」という結論は過去のものとなっている。 北京ユニオン医科大学病院における1980年から1982年の小児の橋本病患者数は.過去30年間の4倍であった。 かなりの数の橋本病の子供が長い間単純甲状腺腫と診断され.一部は甲状腺機能亢進症と誤診されていた。
VI.更年期症候群の誤診
50歳前後の女性は.疲労感.だるさ.イライラ.発汗.不眠.軽いむくみなどを訴えることが多く.更年期症候群と誤診されやすい。
1980年代以降.血清抗甲状腺自己抗体測定技術の発展や甲状腺の微細針吸引細胞診の応用により.この疾患の診断率は徐々に向上し.誤診も徐々に減少しています。
治療の原則
軽度の甲状腺腫大や無症状の甲状腺は放置して経過観察でよい。 甲状腺が明らかに肥大していたり.甲状腺機能低下症がある場合は.血清TSHの上昇だけであっても甲状腺製剤を投与すべきである。 一般的には.少量のサイロキシン（T4）1日20～40mg.またはレボサイロキシン（L-T4）25～50mcgから始め.徐々に維持量に増やしてTSHを正常範囲に保つようにします。 甲状腺が急激に肥大したり.痛みを伴ったり.圧迫症状を伴う場合は.グルココルチコイド療法を短期間行います。 橋本甲状腺機能亢進症は.少量の抗甲状腺薬とプロプラノロール製剤で治療し.生涯甲状腺機能低下症になる可能性を早めないために.手術は一般に必要ない。 ヨウ素131治療については.2005年に中国医師会が「臨床技術規範
核医学小章」を編纂し.発表した。慢性リンパ球性甲状腺炎（橋本病）を合併したバセドウ病甲状腺機能亢進症は.ヨウ素131治療の適応症の一つとして.ヨウ素131取り込み率が増加した患者を挙げている。 橋本病が甲状腺機能亢進症と合併し.内科的治療の効果が乏しい場合.患者にとって甲状腺機能亢進症が長期間続く害を減らすためには.たとえ甲状腺機能低下症が早く現れたとしても.ヨード131治療を早期に使用する方が.長年未治療のままの甲状腺機能亢進症よりもはるかに好ましい。 なぜなら.甲状腺機能低下症は.甲状腺機能を補うためにサイロキシンを正しく使用することで.患者に正常な生活と仕事を維持させることができるからです。