慢性副鼻腔炎に対する低侵襲経鼻内視鏡技術
チャン・リーチァン
山東大学斉魯病院耳鼻咽喉科 〒250012 山東省済南市西文化路107号
概要 近年.慢性鼻副鼻腔炎の治療において.低侵襲な鼻腔内視鏡手術を中心とした総合的な治療計画が重要な方法となってきている。 慢性副鼻腔炎の治療における低侵襲技術は.手術手技に反映されるだけでなく.周術期管理.優れた手術器具.治療コンセプトが強調されています。 鼻腔内視鏡手術において.粘膜保護術は最も重要なものとして鼻科医から注目されています。 慢性副鼻腔炎の周術期管理については.文献上多くの対策が記載されているが.本稿では.外科手術における低侵襲技術に焦点を当てる。 低侵襲な鼻内視鏡の手技について.手術のタイミング.麻酔や体位の選択.手術順序の選択.鼻粘膜の収縮.鼻ポリープの除去.中波骨の治療.鈎の除去.上顎洞の開放.前頭洞の開放.前・後篩の開放.嗅裂の開放.翼状片洞の開放.鼻中隔の治療.鼻内視鏡の手術一般原則.術後の着替えについて解説したものです。 低侵襲鼻腔内視鏡手術は.副鼻腔粘膜の生理機能を十分に理解した上で行われ.治療概念の更新は手術技術の向上と同様に重要です。 また.病変の退縮を決定するのは.手術手技ではなく.管理の原則と手術プロトコールであるケースもあります。 したがって.慢性副鼻腔炎に対する低侵襲鼻腔内視鏡手術の成績向上には.まだ長い道のりがあると言えます。 山東大学斉魯病院耳鼻咽喉科 Zhang Liqiang
キーワード：経鼻内視鏡.慢性副鼻腔炎.低侵襲手術
近年.慢性副鼻腔炎の治療において.低侵襲な鼻腔内視鏡手術を中心とした総合的な治療計画が重要なアプローチとなっています。 慢性副鼻腔炎の治療における低侵襲技術は.手術手技に反映されるだけでなく.周術期管理.優れた手術器具.治療哲学が浮き彫りになっています。 鼻腔内視鏡手術において.粘膜保護術は最も重要なものとして鼻科医から注目されています。 慢性副鼻腔炎の治療における周術期管理の方策は文献に記載されているが，本稿では外科手術の低侵襲性技術に焦点をあてる。
I. 手術時期の選択
低侵襲鼻腔内視鏡手術の核となるのは.粘膜と構造を保護する技術です。 鼻側壁の複雑で繊細な解剖学的構造は詳細に研究されており.これらの構造は人類の長い進化の過程で選択され保存されてきたもので.重要な生理的機能を持っているはずだが.現在までにほとんど知られていない。 そのため.この知識がないと.これらの構造を除去したときに.私たちが十分に理解していない好ましくない結果になる可能性があります。 最小限のダメージで最良の結果を得ることが.鼻科医の努めであるはずです。 中国でもこの問題に注目し.有用な試みを始めている。 予備的な結果では.適応を適切に選択すれば.レプトメニングを温存した副鼻腔開存がより良い治療結果につながることが示唆された。 レプトメン膜の温存・非保存が鼻副鼻腔の機能に及ぼす影響については.さらなる基礎研究が必要ですが.本研究は.まだ深く理解されていない鼻の解剖学的構造を恣意的に除去することを当然視してはいけないことを示唆しているといえます。 現代の生理学的知見から.慢性副鼻腔炎の外科治療では副鼻腔-口腔-鼻腔複合体がブレークスルー・ポイントとして認識され.機能回復の観点から最良の結果を得ることを目的に.副鼻腔粘膜の保存に最大の努力が払われています。 臨床の現場では.炎症が効果的にコントロールされていない状態で手術をするのは賢明ではなく.粘膜の切除を余儀なくされ.回避可能な構造的損傷をもたらす可能性があることが示されています。 手術のタイミングは非常に重要です。 慢性副鼻腔炎を長く患っている患者さんの場合.季節によって重症度が異なるので.一般的に病変が最も少ない時期を正確に術者に伝えることができるのが普通です。 このような患者さんへのアドバイスとしては.手術は病変が最も軽微な時期を選ぶか.系統的な治療で最大限のコントロールが可能になったときに行うことです。 環境因子個々の要因や医療介入の影響で患者さんの副鼻腔が最適に回復した場合.まだ病変のある副鼻腔や関連する解剖学的構造を選択することができ.同時に術者は治療における主な矛盾を容易に把握することができます。 術中の出血が少なく.粘膜の損傷も少なく.解剖学的に細かいので.保存したい構造をそのまま保存しやすく.切除すべき構造を見落とさないという利点があるのです。
II.麻酔の選択と体位
ほとんどの場合.全身麻酔が適切である。 局所麻酔は.病変が軽度の場合や.より簡単な手術に適しています。 局所麻酔の欠点は.鎮痛効果が不十分な場合.患者さんの痛みに対する反応により.術者が病変部を正確かつ十分に治療できない可能性があることです。 全身麻酔中に低血圧をコントロールすることで.出血を抑え.外科医が患者の痛みの反応を気にせず.微細な構造をより繊細に治療することができるようになります。 全身麻酔手術の際.出血量が多い場合は.リドカインとペイドレニンの混合液を口蓋垂孔に注入し.上顎内動脈の翼口蓋窩節を収縮させて出血量を減らすことができます。 また.出血を抑えるためには.適切な体位をとることが重要です。 一般的には.できるだけ下半身に血液が溜まるように.頭高足低の姿勢で構いませんが.頭を過度に前屈みにすると.前頭洞の治療に不都合が生じるので.注意が必要です。
III.手術順序の選択
当院の慢性副鼻腔炎の外科治療症例の70％以上は.鼻中隔の治療が同時に必要です。 経験的には.まず鼻腔の広い側の副鼻腔手術を行い.次に鼻中隔矯正.そして鼻腔の狭い側の副鼻腔手術を行うという流れです。 下鼻甲介が過度に肥大し.収縮に鈍感な場合は.下鼻甲介の粘膜下部分切除や外破砕を行った上で.その側の副鼻腔手術を行うことができる。 これにより.手術中は鼻腔が広くなり.器具の出し入れが容易になるとともに.器具の出し入れを繰り返すことによる粘膜への摩擦ダメージが軽減されます。
IV.機器の適用
鏡に入るとき.内視鏡を前方に少し力を入れて前鼻孔の上部に当てると.そちら側の前鼻孔が大きくなり.器具の出し入れの操作スペースが確保できるようになるのです。 しかし.前頭洞を扱う場合.70度の内視鏡を鼻腔の下部に設置し.内視鏡の上部で前頭洞に器具を到達させる必要がある場合があります。 中耳甲介が肥大していたり.中隔洞が狭かったりすると.水晶体に血液が入るときに汚れやすいので.器具を前に.内視鏡を後ろに配置することができます。 中隔洞を開ける際.出血が多い場合は.助手に連続吸引させることができます。 協力が得られれば.手続きは大幅にスピードアップします。
V. 鼻腔粘膜収縮法の方法
全身麻酔の患者さんでも鼻粘膜の局所麻酔の収縮が必要です。 全身麻酔中の患者は.侵害刺激の中枢への伝達を効果的に抑制することができず.全身麻酔中も侵害受容の生理的反射が存在する。 麻酔が浅い場合.患者は血圧上昇や鼻出血の増加を経験する可能性がある。 鼻腔内に綿花を入れる場合は.血液を汚さずに取り除く必要があります。 鼻腔が狭い場合は.無理に押し込まず.まずコットンの頭の部分を置き.コットンの後ろの部分を前後・上下に交互に回転させて.鼻腔の奥まで静かに挿入してください。 鼻血のほとんどは翼口蓋動脈から供給されるため.翼口蓋孔の粘膜の収縮に特に注意を払う必要があり.術中出血の軽減に思わぬ効果を発揮することがある。
鼻ポリープの除去
鼻ポリープが多発している場合は.副鼻腔手術の前に鼻ポリープの切除を行う必要があります。 まず.ストリッパーでポリープを触診し.中鼻甲介とレプトメニングの位置を確認した後.切削吸引器で表層ポリープを切除し.鼻腔構造の輪郭を明らかにします。 嗅覚溝は狭いことが多いので.この部分のポリープは.中隔洞が開き.中波長が軽度に変位できるようになるまで放置しておくことができます。 ポリープを切削吸引で深中隔洞までなぞると.鼻甲介や副鼻腔開口部の粘膜構造を損傷する恐れがあるため.注意が必要です。 経鼻内視鏡の解剖学的判断は.内視鏡下の構造物の相対的な位置に依存するため.大きなポリープを切除して術野を確保しないと.解剖学的位置の特定に誤りが生じ.術者が気づかないうちに眼窩や頭蓋骨に器具が入り込んでしまうことがあるのです。
VII.中水晶体の治療
中耳甲介は中鼻道への入り口なので.先に治療することでその後の手術のスペースを広げ.粘膜の摩擦によるダメージを軽減することができるのです。 中耳甲介が厚い場合.その外側をそのまま切除することもできますが.この方法では中耳甲介の付着部が破断しやすく.ドリフトしてしまう可能性があります。 中耳甲介が過度に前方にある場合は.術後に中耳甲介がフックの前方切開縁に癒着しないように.上顎線よりやや後方まで冠状に切除することが可能である。 中耳甲介が長すぎて下耳甲介に接している場合は.術後の中耳甲介の外方移動と上顎洞開口部の閉塞を防ぐために.下側の中耳甲介を水平に切除する必要があります。 中耳甲介の治療のタイミングは.手術スペースを広げることが目的であれば.中耳甲介の治療の直後に行うと.その後の手術がスムーズに行えますので.ニーズに応じて選択する必要があります。 術後癒着防止や鼻原性頭痛の治療のために粘膜接触点を減少させる場合は.中斜角の未切除部分を過剰な器具による摩擦損傷から保護するために.手術終了前に治療を行う必要があります。
VIII.股間節制
フックを外す方法はいろいろあります。 主なものは.1.鉤状突起を反転させ.鉤状突起の上下を背咬鉗子で咬み.鉤状突起の後方部に篩桶を通してカーブプローブを挿入し.鉤状突起を上顎線でその粘膜を軸に前方に向くように摘み.両切込み間の部分を咬鉗器で摘出するもの。 上顎洞開口部の粘膜や段ボールを傷つけることなく完全切除します。2 粘膜下切除 最初にフックに局所麻酔薬を注入し.粘膜を腫らし.骨を剥離しやすくします。 下垂体粘膜下層剥離術では.鉤状突起の前縁をストリッパーや鎌状のナイフで切断し.鉤状突起に沿った粘膜を下垂体への鉤状突起の付着点までできるだけ奥に分離し.両側の粘膜の間から鉤状骨片を採取します。 このようにして.レプトメニングの基部をきれいに切除し.上顎洞の自然な洞口の粘膜の完全性を保つことができます。3 難しい位置にあるレプトメニングの切除には.中丘を適度に内側に移動し.レプトメニングの内側粘膜をカッター・サッカーで切除してレプトメニングを露出させ.次に骨に沿って前方に慎重に分離してレプトメニングの前縁を見つけ出し.レプトメニングの外側粘膜を切除してからカッター・サッカーで削除します 4 従来の方法 上顎洞の開口部を確認後.ストライカーを上下に撫でて鉤の大部分を遊離させ.鉤を上下にハサミで切断し.クランプで鉤を除去し.鎌状のナイフで鉤の尾側を除去します。 この方法は.切開位置が低いため.上顎洞の開口部付近にあり.角度が大きすぎてもせいぜい段ボールを傷つけずに上顎洞に入る程度です。 摘出時のポイントは.上顎洞口の粘膜を傷つけないこと.鉤の尾側部分をそのまま摘出すること.鉤の上端の一部を保存すること.前頭部の伏在窩の粘膜を傷つけないこと.要するに鉤以外の構造物を傷つけないことである。
9.上顎洞の開口部
鈎がきちんと取れていれば.上顎洞の開口部をすぐに確認することができます。 ナチュラルサイナスの開口部の粘膜が滑らかで.よく開く場合は.上顎洞を開ける必要はありません。 その他.肘を使った吸引で上顎洞口に到達して後チムニーの粘膜を内側に引き.粘膜咬合鉗子で後チムニーを除去し.逆咬合鉗子で上顎洞口の前粘膜を除去します。 下鼻甲介の過度の内転により.上顎洞の開口部がより逸脱している場合は.エルボーカッター吸引で上顎洞の開口部を開くことができます。 上顎洞が開いたら.中隔洞が開きやすいように段ボールを配置することができます。 鈎が骨化して過度に変位すると.上顎洞の開口部が骨や強靭な線維組織で閉塞され.やみくもに開口部を探すと.時に段ボールを傷つけてしまうことがあるのだそうです。 上顎洞にアクセスする前に鈎状突起を除去するため.忍耐力が必要です。
X. 前頭洞の開口部
前頭蓋窩の後壁は.頭蓋底で上向きに取り付けられた篩胞の前壁に囲まれている。 したがって.篩骨胞を開く前に前頭部の伏在窩を開くと.前部頭蓋底へのアクセスができなくなります。 前頭骨窩の開口部の位置は.CTで見るように鈎の付き方で決まり.鈎の上部と鼻丘の後壁上部を切除すれば.前頭骨窩の開口部はほぼ判明します。 現在.CT3D再構成技術により.術前に前頭洞窩の3次元的な解剖学的構造を構築することができ.前頭洞開存には熟練したCT読影と術中の正確な構造解釈が不可欠である。 前頭葉窩を開く際に最も重要なことは.骨が露出していると術後の瘢痕や狭窄の原因となるため.粘膜を保存することです。 出血量が多く粘膜浮腫がひどい場合は.積極的な術中管理よりも.処置を行わない術中管理.保存的管理.術後のドレッシング交換時の管理の方が有効な場合が多い。 そこで，Wormaldは，中耳の前方で鼻腔側壁から粘膜フラップを剥離し，中耳前庭の一部を切除して中耳気道を直接観察する経鼻腔的前頭洞開口術を提案し，中耳気道を除去した後に0度スコープで前頭洞を開口することを可能にした［1］． 4].
XI.篩骨孔の開口部
中隔小胞は咬合鉗子で.中隔小胞の骨が薄い場合は切削吸引装置で開くことができます。 また.鋭利なナイフで篩胞の前壁の外側を縦に開くと.篩胞の切り口がきれいになり.切り口のトリミングを繰り返さなくてすむようになります。 後篩を開ける必要がない場合は.上顎洞の開口部の上に眼窩下空隙があること.段ボール自体が下部に横倒しになっていること.段ボールの下部に小さな空隙が残っていることが多いことに注意しながら.はじめに段ボールを切り離すことができます。 これらのエアスペースは完全に開放する必要があります。 後段のふるいを開ける場合は.この段ボール付近の小さな空隙の部分は当面未処理で構わない。 これは.後段のシーブを操作する際に.前段のシーブから器具が何度も出入りするためです。 シーブバブルは中水平と連続していないため.一度除去すると中水平の外側面が術野に露出し.中水平の外側面の粘膜の摩擦損傷が避けられないことが多いのですが.このシーブバブルを除去することで.中水平の外側面の粘膜の摩擦損傷がなくなり.術野が広くなります。 後検査終了後.この気室を開放し.隔壁を除去する。 これらの気室や隔壁を段ボールの近くで取り除くには.肘掛け吸引で段ボールの骨を触診して確認するか.目を押して段ボールが破損していないことを確認してから.切断吸引や噛み砕き鉗子で段ボールを処理する必要があります。 切断吸引を行う際には.厚紙に押し付けないことが重要で.そうしないと術者が気づかないうちに内側直腸筋を吸引してしまうことがあります。 あらかじめ段ボールを確認しておけば.眼窩内合併症の心配はない。
XII.後方篩の開口部
前篩部開口後.中耳甲介基部が見える。 出血が多く.解剖学的に混乱している場合の中耳甲介基部の見分け方は.中耳甲介と段ボールの両方をつなぐ唯一の構造であることである。 中耳甲介の基部を切開吸引器や粘膜閉塞鉗子で切除し.下部を少し残して中耳甲介を支え.外部に移動しないようにします。 中耳甲介の基部を高くしすぎると.術後のドレッシング交換や後方篩部の観察の妨げになり.術腔のドレナージがうまくいかないことがあるため.あまり高くしないことが重要である。 後篩部に炎症がない場合.中篩部を残すことで炎症を前篩部に閉じ込めることができます。 後篩部に炎症がない場合は.鼻甲介をそのままにしておくと.前篩部に炎症がとどまることがある。 また.鼻甲介の内側と外側を縦に切開し.鋭いナイフで開けることも可能である。 後中隔の空隙はほとんどが薄く広いので.ほとんどの場合.切断用吸引器で後部の篩を開くことができます。 なお.後シーブの下部は.段ボールの下部が下向きに傾斜している眼窩尖の下の空隙を見逃さないようにすると.より大きく.より空気圧の高い空隙を確保することができます。 後方篩骨気腔が多いこともあり.それを見逃さないためにも.手術前にCTで後方篩骨気腔の分布とレベルを把握する必要があります。 中央後隔空隙は.最終的にこれらの空隙の隔壁や粘膜が除去されるため.より粗い器具で開くことができるが.縁に近い空隙は吸引で乱暴に扱わず.優しく扱うことが必要である。 吸引の際.アスピレーターは粘膜に触れないようにし.必要であれば綿花を通して血液を懸濁させる程度とする。 また.頭蓋底に付着している中尾根は脳脊髄液性鼻漏が起こりやすく.この部分を扱うと小さな空隙を見逃しがちです。 手術の位置を把握して慎重に対処すれば.通常.手術中に頭蓋底が損傷することはありません。 後方の篩の方がよく気積され.頭蓋底の近くにさらに小さな気積があることもあるが.頭蓋底の損傷を恐れて開口しないままにしておくことが多い。 この場合.後篩部屋根に沿って前方に.または前頭骨伏在窩後壁に沿って後方に70度のスコープに切り替えることで.頭蓋底付近の空隙を損失なく開くことができる。 中耳基質の保持量が多すぎると.中耳基質の後ろに空隙が残ることがあるので.中耳基質を閉塞して空隙を開く必要がある。 中隔洞は上部が狭く下部が広いこと.前方が狭く後方が広いこと.また.よく開いている中隔洞は骨の露出がないことが望ましい。 中隔は可能な限り平らにし.中隔洞は輪郭を整え.粘膜にすること。 部分的にしか開口していないと.術後の粘膜浮腫のために萎縮してしまうことがある。 中耳甲介が開通すると.上顎甲介が見えるようになり.通常.上顎鼻腔と嗅覚溝を開通させておくことが必要です。 一つは上丘の自由縁の一部を切除することで.翼状片洞の管理を容易にすることである。 上丘根を切除した後.残った骨稜の内側に翼状片洞の開口部をほぼ確実に見つけることができる。 あるいは.垂直中隔の後縁をバックバイト鉗子や切削吸引で切除することで.前側の篩部が粘膜水腫で排水が悪い場合でも.後側の篩部を上鼻道からよく排水することができる。 後篩部が硬化している場合は.中隔とその表面粘膜を中隔洞鉗子で緩やかに破砕し.粘膜はまだ連続しているが破砕片を分離してクランプで取り出し.余剰粘膜を切断吸引装置で除去することができる。 また.段ボールの近くに空洞がある場合.段ボールに欠陥がないことを確認してからカッターで吸引する必要があります。段ボールに先天的な欠陥があり.やみくもにカッターで吸引すると.軌道の中身に重大な損傷を与えることがあります。 段ボールの破損を防ぐため.後篩部を開く際には.まず中隔洞の内側を開き.中・上丘の外側面の輪郭をはっきりさせてから段ボールと眼窩頂の気室を剥離すると.眼窩頂に誤進入して重大な合併症を引き起こす危険性があるためです。
XIII 嗅裂の開口部
中隔洞の開口後.中耳甲介を適度に外側に移動させ.嗅覚溝を容易に探り.この部分のポリープや上丘の一部を切除して上鼻腔を開口することができます。
翼状副鼻腔の開口部
多くの場合.後鼻孔の上縁に沿った翼状片洞の自然な開口部を.先端の鈍い吸引器を用いて中隔付近から上方に切り込むことで.嗅覚溝を介して翼状片洞を開くことができます。 その後.カッティングアスピレーターと翼状咬合鉗子で翼状片洞を開口する。 翼状片洞の空洞化が良好な症例では.中隔洞を介して翼状片洞を開くことができ.翼状片洞開口術の危険性がよく理解されているため.翼状片洞手術による合併症の発生率はむしろ低くなっているのです。 真菌性翼状副鼻腔炎では.翼状副鼻腔の開口部をできるだけ大きく開ける必要があり.必要であれば後鼻中隔の一部を切除して閉鎖不全を防ぐことができます。 通常は翼状片洞を内側から下に向かって開く方が安全ですが.翼状片動脈中隔枝に遭遇することもあり.電気凝固により拍動性の出血を非常に簡単かつ効果的にコントロールすることが可能です。 翼状片が開きにくい場合は.骨用ノミで鼻中隔に沿って後方にノミを入れ.周辺まで開口部を広げることができます。
鼻中隔の治療
鼻中隔の粘膜切開は柔軟に対応可能です。 例えば古典的な鼻中隔粘膜下層切除術では.切開は分離操作が困難な側を選ぶことがほとんどで.粘膜ポケットが広く.粘膜を分離する際に器具や内視鏡が中隔の粘膜にダメージを与えないよう.切開は鼻根に向かって.上端は少し後方に延長することが必要です。 分離が難しいのは.ほとんどが鼻の付け根付近の骨接合部です。 まず鼻根から骨を切り離し.次に鼻根に沿った骨堤の下部と後部を切り離し.最後に骨堤の上部を切り離す方法がベストです。 大きく突出していない骨堤は.まず粘膜の上部を分離し.篩骨と鋤骨の垂直板まで分離したら.粘膜の層を鼻根部まで分離し.軟骨ナイフで分離した骨の層に沿って奥から手前に分離すると.中隔軟骨と上顎の鼻脊椎の癒着を容易に分離することができます。 骨や軟骨をできるだけ大きく切除することで.粘膜ポケット内での手術時間を短縮し.粘膜へのダメージを軽減し.軟骨や骨の大きな破片を使って穿孔を修復することができます。 鼻中隔の逸脱は.ほとんどが鼻中隔軟骨と上顎鼻棘の接合部に生じる。 まず片側の粘膜骨膜を分離し.鼻中隔軟骨と篩骨垂直板の接合部.軟骨と上顎鼻棘の接合部を分離.篩骨垂直板の一部と上顎鼻棘を切除.鼻中隔軟骨はほとんどを残存させることが可能である。
経鼻内視鏡検査における操作の原則
経鼻内視鏡検査では.常に粘膜への配慮が必要です。 乱暴な動作は禁物です。 作戦は計画的に.目標を定めて効果的に行い.無駄な動きや余分な動きを減らすために一度に行う必要があります。 また.基本的な手術手技の訓練.様々な解剖学的変化への習熟.手術時間の短縮も粘膜損傷を減らすための重要な対策となります。 出血が多い場合は.出血があっても病変を管理する能力を強化すること.助手に連続吸引させ続けること.術者と暗黙の了解で作業できる器具を渡すこと.術者がモニターから目を離さない連続操作に努めることが.手術のスピードアップにつながる重要な方法である。 出血が多いときは.手術前に必ず構造を確認すること.これが合併症を避けるための最も重要な原則です。
XVII.術後空洞交換
病変の回復には.術後の良好な管理が重要である。 術後のドレッシング交換は総合的な治療において非常に重要な役割を果たしますが しかし.術者は.手術中に病変を正しく適切に管理することに主眼を置くべきである。 術中に病変の管理を行わないと.術後のドレッシング交換が困難になるので.術中に管理されていない病変を術後のドレッシング交換のために残そうとしないこと。 術中管理を徹底すれば.術後のドレッシング交換も容易で.病変も早く回復する場合がほとんどです。 術後24～48時間後に鼻腔パッキングを除去した後.著しい出血などの合併症がなければ.約1週間鼻腔洗浄を行い.その後.副鼻腔内の血餅を除去してアヤなどの止血を中心に1回目の鼻腔内視鏡によるドレッシング交換を行い退院することが可能です。 その後.手術用キャビティの状態に応じて.次回の交換を予定しています。 変更点は.吸引器で血栓や痂皮を除去し.できるだけ粘膜を吸引・操作せずに癒着を切り離すことに主眼を置いたことです。 空洞は血の気がないのが理想的です。 できるだけ多くのドレッシングを交換したほうがいいというわけではありません。 また.過度のドレッシング交換は粘膜を傷つけ.治癒期間を延長させる可能性があります。 粘膜治癒の遅延は.通常.病変部の治療が不完全で不十分な場合.術後の膿の炎症が術腔の粘膜に長引く場合.炎症のコントロールが効果的でない場合などに見られるという。 気管中隔の切除が不十分で.手術腔の左右の径が狭くなったり.粘膜がわずかに腫れたりすると.重度の排液障害や気管閉鎖の形成の原因となることがあります。 また.鈎鼻や中耳甲介にポリープ状の変化が見られる思春期の患者もいるように.患者の体質によって治療効果が低い場合もあります。 病歴が長く.中耳甲介の硬化が進んでいるため.術中の出血や損傷が多く.気道を完全に開くことができないのです。 また.内腔が上皮化しても.鼻腔ホルモンをやめて1年後に見直すと.粘膜が再び腫れて厚くなる患者さんもいますし.鼻腔ホルモンですぐに再び上皮化する患者さんもいます。 従って.いわゆる上皮化しても治るわけではありません。 慢性副鼻腔炎は.生涯にわたって副鼻腔粘膜のケアが必要な病気なのです。
低侵襲鼻腔内視鏡手術は.副鼻腔粘膜の生理的機能を十分に理解した上で.最新の治療哲学が手術技術の向上と同様に重要であると考えます。 また.病変の退縮を決定するのは.手術手技ではなく.管理の原則と手術プロトコールであるケースもあります。 このように.慢性副鼻腔炎に対する低侵襲鼻腔内視鏡手術の成績向上には.まだ長い道のりがあります。 現在では.炎症性副鼻腔疾患は基本的に内科的疾患であり.特に総合的な治療が重要であり.手術は万能ではないと考えられています。 おそらく薬物療法の発達により.将来的には副鼻腔炎の治療から手術が撤退する日が来るでしょう。