当院は食道癌の発生率が高い地域であり.食道癌の手術に実績があります。
しかし.重度のリウマチ性心疾患.多弁置換術後.心不全を合併した食道癌患者に対する食道癌根治手術の報告はほとんどありません。 患者劉○○
.男性.62歳.11年前に弁膜症を合併したリウマチ性心疾患とクラスIVの心機能に対して.2003年2月14日に全身麻酔で体外循環で僧帽弁＋大動脈弁置換＋三尖弁形成術を受け.手術後クラスIIの心機能に順調に回復している。
この半年間で嚥下障害の進行が認められ.受診時には流動食しか摂れなくなっていた。
胃カメラでは.長さ約6〜7cmの下部・中部食道の狭窄と充填欠損.粘膜破壊を認め.生検での病理所見は扁平上皮癌と報告された。
CT.Bモード超音波などの検査で遠隔転移は発見されなかった。
術前の心エコー図では.植え込んだ人工僧帽弁と大動脈弁は柔軟で弁膜漏れはなく.三尖弁は軽度～中程度の逆流があり.左室EFは42％.心機能はクラスIIIであった。
十分な術前準備の後.2014年1月7日に全身麻酔下で胸部への左胸部前外側切開により下部・中部食道癌の根治切除術が行われました。
術中所見：中下部食道の腫瘍.約7X4X4CM.食道上皮に浸潤している。
左心室と左心房の著しい拡大により.食道下部と中部は右胸に圧迫された。
下部と中部の食道を遊離させ.左横隔膜を開いて胃全体を遊離させ.縦隔と腹部のリンパ節をクリアーにした。
胃を胸腔内に持ち上げ.食道の切り株を大動脈弓の後方に位置させて食道胃側部吻合を行った。
術後は心筋梗塞と利尿剤の栄養補給を行い.術後2日目から経鼻経腸栄養剤を徐々に増量した。
術後10日目から口からの流動食が再開された。
術後14日目に半流動食を再開し.臨床的に治癒して退院した。 考察：食道癌の根治手術は.心臓の多弁化手術後.手術リスクの高い心不全患者.重度のリウマチ性心疾患と相まって.非常に外傷性が高く.根治手術を行うかどうかはまだ議論の余地がある。
筆者らはこの患者に対して2つのポイントを経験した。まず.心機能の維持.術前の心筋利尿.酸素化.偏光液の注入.水電解質バランスの維持である。
心臓超音波検査と冠動脈造影を行い.器質的な心臓病変の除外を行った。
術中にドブタミンとニトログリセリンのマイクロポンプ輸液を行い.体液バランスのコントロールと心拍数と血液を正常範囲内に維持し.術後3日目の状態が安定するまで続け.その後徐々に中止する。
術後の水分補給量は多く.単位時間当たりの輸液量に注意し.バランスよく投入することが必要です。
大量の輸液により増加した心臓への直接負荷を軽減するため.できるだけ早く経鼻経腸栄養を再開する。 第二に，周術期の抗凝固療法の問題である．
入院後，ワルファリンの内服を中止し，低分子ヘパリンの皮下注射に変更し，手術1日前に低分子ヘパリンを中止して凝固4項目をチェックしたが，基本的に正常であり手術に耐えられる状態であった．
術後3日目にドレナージチューブを抜去し.ワルファリン2.5mgを12指栄養チューブで経鼻的に破砕し.1日1回投与した。
PTは20秒以下.INRは1.5程度を維持することが望ましい。 その他の治療は.食道がん患者の術後管理として通常通り行う。
周術期の管理に注意を払う限り.食道癌に心臓多弁置換術と心不全を併発した患者さんには.依然として根治的な外科治療を行う機会があり.良好な治療成績が得られています。