高度に複雑な肛門瘻孔は.肛門外科では治療が難しく.手技が複雑で.一度の手術での成功率が低く.複数回の手術を要することが多く.手術後の再発率も高く.患者の痛みが長引き.術者も困惑することがあります。 肛門瘻の治療は.他の肛門疾患と異なり.開腹.閉腹.半開腹.吻合部切除（PPH）などの特定の手術がある痔核とは異なり.外科的に不確定であり.臨床治療では.瘻孔の貫通部の違いから患者ごとに特殊で異なる処置が必要となることが原則であることが多いです。 特に高位で複雑な肛門瘻孔の治療では.術者の経験が重要視されます。 (1) 高度で複雑な肛門瘻孔の診断基準 現在までに10以上の肛門瘻孔の診断基準があり.中国でよく使われているのは.1975年に全国肛門協力会議が作成した肛門瘻孔診断基準.1976年のパークス基準.1979年の日本の住吉幸雄基準であるが.その分類が複雑であること.特定の手術に適用するための指針がないことが共通した点である。 米国大腸外科学会（ASCRS）の肛門瘻管理ガイドライン最新版では.複雑な瘻孔を次のように分類している：チューブが外括約筋の30～50％を貫通するもの（高位経括約筋.外括約筋.上括約筋）.女性患者の前方瘻孔.複数チューブ.再発型.肛門失禁者.放射線療法患者.クローン病合併症など。 瘻孔が恥骨輪を貫通しているかどうかという高度の問題と.複数の外開口部や複数のカナルを有するかどうかという複雑な問題の2つが絡む.単純な分類を用いています。 Cormanの意見では.臨床的に複雑というのは.一般的な肛門瘻孔よりも管理が難しく.腸のコントロールが損なわれる可能性が高いということである。 (2) 高度複雑性肛門瘻孔の内孔：Parks，Eisenhammer，Goligherら外科医の肛門腺感染説や括約筋間膿瘍説，あるいは生理解剖学者Sharfikの中心間隙説にせよ，痔瘻の主病巣は歯状線にあり，高度の複雑性をもつ痔瘻形成は感染の拡大速度や治療の迅速性に関係し，主病巣は歯状線にあるとする。 内部開口はやはり歯状線上にある。 恥骨輪付近に開口部がある場合（内出血ではない）.外傷（異物.不適切な手術を含む）.クローン病.骨盤内感染に伴うことが多いようです。 瘻孔の経過はParksのIV型-外尿道括約筋瘻の診断と一致する。 (3)術前直腸内超音波検査は.異なるレベルの分化に敏感である。 術前直腸内超音波検査は.瘻孔の経過.括約筋や恥骨輪との関係.内部開口部の位置.局所感染や膿瘍形成の有無などを明確に識別でき.詳しい診断と手術の誘導に大きな意義がある。 欠点は.特に瘻孔手術の既往のある患者さんでは.瘻孔と瘢痕を正確に区別することができず.直腸内超音波検査では.瘻孔の治癒した瘢痕を瘻孔と疑うことが多いということである。 過酸化水素を瘻孔に注入して造影効果を高めることで.精度を高めることができると考えられています。 近年.10M回転プローブの臨床使用により.超音波診断の診断精度は81%～91%となっています。 (4) 術前MRIの適用 1992年.lunnissは肛門瘻孔の術前検査に初めてMRIを導入し.88％の精度を得た。 近年.肛門瘻孔の検査におけるMRIの役割が国内外でより研究され.原発性肛門瘻孔に対しては直腸内超音波検査が低コストで正確に内孔と管を確認できると考えられるようになった。 瘻孔の再発にはMRIの方が診断的価値が高い。 肛門瘻孔の外科的治療は.1）内部開口部の慎重な検索と治療.2）瘻孔の完全な切開または切除.3）十分かつ妥当なドレナージの3点を基本とすべきと考えています。 グレードの高い複雑な肛門瘻孔の場合は.直視下で括約筋や恥骨輪の機能保護に注意しながら開腹・切除することで.より少ないダメージでより良い治療効果が得られると経験上考えています。 (1)手術中のメチレンブルーの塗布 高悪性度複合肛門瘻孔の手術では.直視下での手術を重視し.高悪性度複合肛門瘻孔は侵入経路が複雑で小枝が多く.一度に主瘻孔を正確に切開できないため.メチレンブルーは注入しない方が良いと考えています。 外科医は.粘膜全体が汚染される前に.瘻孔と内部開口部を見るチャンスは一度しかないのです。 これをやみくもに行うと.人工的な管が作られて手術のダメージが増幅され.必ずしも正確に瘻孔を切開・切除できず.手術後に瘻孔が再発することは必至です。 もちろん.外開口部の自然な状態で水はけがよく.枝分かれが少ない太い瘻孔の場合は.術中にメチレンブルー染色を注入すると瘻孔が見えて.手術のスピードが上がります。 (2) 尾側肛門靭帯の術中管理 尾側肛門靭帯は肛門を固定している重要な組織と考えられ.切断されると肛門が変位して排便に支障をきたす。 後方高位複合肛門瘻や後方馬蹄形瘻を扱う場合.馬尾靭帯が残っていると手術が難しく.かろうじて手術が完了しても術後のドレナージが困難で失敗することが分かっています。 一方.尾側靭帯を切断した後は.ドレナージは妨げられず.手術は治癒効果を発揮し.肛門の位置も大きくずれることはありませんでした。 術後の瘢痕は手術部位に形成され.術前の尾側肛門靭帯の役割を果たしたと考える。 (3) 術中吊りワイヤーの応用 Sharfikの3ループ理論では.Uループはそれぞれ独立した括約筋であり.各ループは個別に自作可能であり.手術では腸管制御機能に影響を与えずにどのループを切断してもよいとされている。 この説は広く議論されており.陰部ループは慎重に扱うべきであり.瘻孔が貫通した場合は瘻孔吊り上げと段階的な手術が必要であるというのが臨床専門家の意見であります。 また.ハンギングワイヤーの機能として.優れた排水性を発揮することが挙げられます。 (4)術中バイオグルーの応用 バイオグルーは.無菌操作で治癒を早める有効な充填剤として重要視されている。 高難度痔瘻は切開部分が大きく.治癒が遅いため.治癒を早める方法がいろいろ考えられており.バイオグルーもその一つである。 我々の経験では.瘻孔の先端と盲端は.治癒を促進するために上皮化した組織を十分に掻き取り除去した後.適量を充填することができますが.完全に充填すると治癒が促進されず.また排液効果にも影響するため.充填しないでください。 (5) 術中エレクトロデバイダー 海外では瘻孔手術にエレクトロデバイダーが一般的に使用されているが.これはその止血効果が十分に反映され.また直視下での瘻孔の発見にきれいな視野が得られるというメリットがあるためである。 中国ではコストの関係であまり普及しておらず.ここで提唱している。