不妊症の概念は.性機能が正常な夫婦で.避妊をせずに1年以上自然妊娠に至らなかった場合と定義されています。 男性不妊症とは.男性パートナーに原因があるカップルの不妊症のことです。 結婚後1年以内に妊娠しないカップルは約25％。 不妊症の原因のうち.男性側の要因が約50％を占めています。
男性不妊の原因は.勃起障害や射精障害などの性機能障害と.乏精子症.弱精子症.奇形精子症などの精子指標異常の2つに大別されます。 精液検査で乏精子症.弱精子症.奇形精子症などを指摘されても.原因がわからない患者さんが60～75％までいて.これを原因不明男性不妊と呼んでいますが.医師も不妊の原因について迷うことがあるようです。
精液パラメータの異常とは.主に乏精子症（無精子症を含む）.弱精子症（死精子を含む）.奇形精子症などです。 その共通の原因は以下の通りです。
I. 精子数減少の原因
1.遺伝的要因
核型異常は47XXY（クロイツフェルト・ヤコブ症候群）が最も多く.46XX.染色体平衡転座.ロシュ転座などがあり.無精子症ではY染色体微小欠失が見られ.重症乏精子症の発生率は約10％であるという。 クロイツフェルト・ヤコブ症候群.キメラクロイツフェルト・ヤコブ症候群.Y染色体微小欠失の患者の精液または精巣生検から得られた精子を顕微授精する場合.次世代に遺伝子異常を引き継ぐ危険性があります。
先天性大静脈欠損症は.閉塞性無精子症の特殊な患者さんです。 精液はかなり多量で.酸性であり.身体検査で精管は片側または両側に触知できない。 この疾患の診断は身体検査で行うことができる。 診断は身体検査で行うことができます。 体外受精の治療には.精巣上体または精巣からの精子採取が行われます。 体外受精の前に.夫婦でCFのスクリーニングを行い.夫婦ともに遺伝子異常がある場合は.着床前診断を検討することができます。 しかし.現時点では.国内の先天性精巣摘出症患者に共通するCF遺伝子変異のホットスポットは見つかっておらず.臨床スクリーニングが困難な状況です。
2.先天性因子（停留睾丸）。
生殖器の先天性疾患の中で最も多いのが.この「停留睾丸（ていりゅうがん）」です。 睾丸の外傷歴の有無にかかわらず.少なくとも1個の睾丸が陰嚢内にない.または欠落している。 両側性陰睾の患者の44%から100%は精子数が正常より少なく.その半数以上は無精子症である。 片側性停留睾丸の患者さんの20-60%は.精子数が正常値より少ないです。 片側または両側の停留睾丸の患者さんの多くは.精子数が減少しているにもかかわらず.子供を持つことができます。 正常な受胎が不可能な場合は.精子のパラメータに応じて人工授精や体外受精が選択されます。
3.生殖路の閉塞（閉塞性無精子症）
生殖管の閉塞による閉塞性無精子症は.炎症性精巣上体閉塞.幼児期の両側裂孔ヘルニア後.両側精管切除後.射精管閉塞などが一般的です。 精液検査では.主に精液量は正常で.無精子症が見られます。 正常な大きさの精巣と触知可能な精管が存在し.性ホルモンは正常範囲に評価されます。 精巣上体穿刺で運動精子.精巣生検で精巣組織の造精機能および成熟精子が正常であることが確認された。 主な臨床的選択肢は.外科的治療と体外受精治療です。
4.内分泌系要因
男性の内分泌要因は比較的まれであり.特発性性腺機能低下症や高プロラクチン血症を伴うことが多く.主に非射精.射精量低下.無精子症などの症状が現れるとされています。 特発性性腺刺激ホルモン低下症の治療には.HCGやHMGの注射が行われることがあります。 妻が妊娠したら.テストステロン補充に切り替える場合もあります。 高プロラクチン血症の場合.下垂体腫瘍の大きさに応じて.手術やブロモクリプチンやエルゴカリンなどの薬物療法が選択されます。 治療後も乏精子症や無精子症が残る場合は.生殖補助医療を利用する必要があります。
II.精子運動率低下の原因
1.遺伝的要因（繊毛不動症候群）
繊毛不動症候群は.精子尾部繊毛の構造異常による常染色体劣性遺伝性疾患で.慢性気管支炎.気管支拡張症.慢性副鼻腔炎.中耳炎.内臓逆位などの疾患に加え.男性不妊症の原因となることがあります。 精液検査では.精子濃度や精子形態は正常範囲であるが.精液中に前進する精子や運動する精子がほとんど見られないことが確認される。
生存率検査では.精子の生存率は正常範囲である。 ICSI治療が可能で.運動精子が見られない場合は.HOSでICSI治療用の精子を選択することができます。 この病気は常染色体劣性遺伝で.配偶者も原因遺伝子を持っている場合.子孫に遺伝する危険性があるのです。
2.不完全性射精管閉塞症
不完全性射精管閉塞症は.稀ではあるが治癒の可能性がある男性不妊症である。 成人発症の多発性嚢胞腎を併発することもある。 精液検査の主な特徴は.精液量が少ない.精子がひどく弱っている.時には死んでいる精子もあることです。
射精管閉塞の診断は.身体検査.ホルモン検査.精液分析.経直腸的超音波検査などに基づいて行われます。 正常な大きさの睾丸.触知可能な精管.正常範囲の性ホルモンが存在するが.経直腸超音波検査で拡張した精嚢腺.拡張した射精管.射精管結石.前立腺嚢胞が検出される。 射精管閉塞に対して経尿道的射精管切開術を行い.約50～90％の患者さんで精液の質が改善されるとのことです。
3.子宮頸部
男性に多い疾患で.時に同側の精巣の成長障害.障害.不快感を伴う。 研究によると.この疾患の有病率は成人男性で約11％.精液異常の患者では25％であることが分かっています。 主な手術方法としては.開腹精索静脈結紮術.経鼠径精索静脈結紮術.腹腔鏡下内精索静脈結紮術.顕微鏡下精索静脈結紮術があります。 しかし.乏精子症に対する精索静脈瘤手術の有効性については依然として議論があり.特に精子密度の低い患者においては.妊娠率を有意に向上させるものではありません。
4.感染症要因（生殖器感染症）
男性不妊の原因として.生殖管の感染症は治る可能性があります。 尿道炎.前立腺炎.睾丸炎.精巣上体炎などである。 しかし.これらの疾患が精液の質や男性不妊に悪影響を及ぼすという根拠は乏しく.特に前立腺炎.マイコプラズマ・ソリウム感染と男性不妊の関係は明らかではありません。
III.精子奇形率上昇の原因
1.遺伝的要因（特定のタイプの奇形精子症）
丸坊主精子.特徴的な性能：小さく丸い精子頭.先体不在が特徴。 発生率：丸坊主の精子は非常に稀で.1,000人に1人以下です。 不妊症の主な原因は.卵子との結合を妨げる先体細胞の欠落であり.妊娠の失敗につながる。 また.丸坊主の精子に対する顕微授精治療の成功率も非常に低い。 通常.ドナー精子による治療が行われます。
その他.アシナール精子.大頭多尾精子.短尾精子などがあるが.いずれも遺伝子が原因と考えられ.通常は精子提供を受ける必要がある。
2.原因不明
ほとんどの奇形精子症の原因はまだ明らかではありません。 奇形率が高いと.自然妊娠率の低下.体外受精の受精率低下.成功率の低下などを引き起こす可能性があります。 上記の特定のタイプの奇形精子症以外にも.通常.精子頂部や頭部サイズの形態が小さいことが原因の奇形精子症（奇形率96％以上）もあり.顕微授精への影響は不明であるとされています。
3.環境因子.アルコール・タバコ因子
男性不妊症のリスク要因には.精子の生産に影響を与える特定の環境要因.仕事上の要因.生活習慣などがあります。 例えば.入浴時に睾丸が徐々に高い温度にさらされたり.長時間の運転により.精子の生産に一時的な影響が出ることがあるとの研究結果もある。 鉛.カドミウム.水銀などの重金属や.農薬.除草剤.二硫化炭素などの物質に長期間さらされることも.生殖能力を低下させる可能性があります。 慢性的なアルコール依存症は.精子の生産に影響を与え.性機能を低下させる可能性があります。 適度な喫煙は精子の質に影響を与え.過度の喫煙は既存の生殖器疾患を悪化させたり.他の環境因子による精子生産への影響を悪化させる可能性があります。
男性不妊症はどのように検査・治療するのですか？
1.あなたの病歴
臨床的要件がある場合.精液検査の間隔は3ヶ月とし.特に精液検査は次のような弱い精子spermiaを対象とします：①出産.妊娠.自然流産（胚の発育停止）の経験がある.②数年間妊娠していない.③過去の検査や治療.④その他糖尿病.高血圧歴などの疾患.⑤過去の投薬.手術歴.⑥尿路感染や性感染症など。 (6) 尿路感染症.性感染症 (7) 精巣上体炎.睾丸炎.精巣外傷 (8) その他の要因。
2.男性の健康診断
主に.陰茎.精巣体積.精巣上体.精管.精索静脈などの生殖器に異常がないかを調べたり.前立腺の直腸診を行うものである。
3.ゼミナール試験
結婚して1年.普通の性生活を送り.避妊をしていない場合.来院して精液検査を受けることができます。また.停留睾丸.副睾丸の炎症.両側の睾丸が小さく.環境因子や薬による精子への影響が心配な男性も精液検査を選択することができます。 精液検査で最も重要な指標は.精子数.運動率.形態である。 精液検査の方法と基準は.通常.世界保健機関（WHO）が発行した「ヒト精液および精子・頸管粘液の相互作用に関する臨床検査マニュアル」（第5版）に基づいています。
4.その他のテスト
(1) 性ホルモン検査
無精子症や精子濃度の低い患者さんには.精巣機能を評価するための性ホルモン検査が必要です。
(2) 核型分析.Y染色体微小欠失検査
性染色体および常染色体の核型分析.Y染色体の微小欠失検査は.精子密度が5-10×106/ml以下で不妊症のすべての男性に実施されるべきである。
(3) 超音波
また.ドップラー超音波検査も精索静脈瘤の診断の代替法として用いることができます。 陰嚢の腫瘤に対しては.陰嚢超音波検査をルーチンに行うべきである。 患者によっては.精液量が1.5ml未満の場合.経直腸的超音波検査が必要となる。
(4) 血液.尿および前立腺液の検査
血液検査は.生殖機能に影響を及ぼす可能性のある特定の全身疾患の検出に有用です。 定期的な尿検査は.臨床管理に有用である。
(5) パートナーの妊孕性の評価
軽度から中等度の乏精子症や重症の乏精子症では.配偶者の検査と治療に注意を払うことが重要です。
5.乏精子症の治療について
乏精子症に対する有効な原因別治療法やエビデンスに基づく薬物療法や外科的処置がないため.生殖補助医療（ART）を用いた治療が広く行われています。
現在.内分泌誘発性男性不妊症のうち.低ゴナドトロピン性性腺機能低下症と高プロラクチン血症のみが.低ゴナドトロピン性腺機能低下症にはhCGやhMG.高プロラクチン血症にはブロモリプチンやカルボグロブリンによる内科治療が有効であると言われている。 精子が弱く.精液量が少ないと診断された場合.射精管閉塞と診断され.手術で治療できるケースもあります。
乏精子症の6割は原因不明であり.半数は具体的な治療方針がない。 例えば.付属器感染症（主に前立腺炎）の定義は.精液中の白血球数が1ミリリットルあたり100万以上とされており.他の臨床症状がない場合.妊孕性への影響や抗生物質治療の使用について明確な結論は出ていないのが現状である。 精索静脈瘤は不妊症男性の約23％を占めるが.乏精子症に対する精索静脈瘤手術の有効性については依然として議論があり.特に精子密度の低い患者においては.手術による妊娠率の有意な向上は見られないとされている。
精液の質を改善し.妊娠率を高めようとする経験的な治療法は.現在でも臨床の場で広く用いられている。 何十年もの間.原因不明の乏精子症の治療には.アンドロゲン.ゴナドトロピン.ブロモクリプチン.ビタミンEなどの抗酸化物質.膵臓キナーゼ.副腎皮質刺激ホルモン.カルニチン；そして漢方薬など多くの薬剤が使用されてきました。
タモキシフェンなどの抗エストロゲン薬単独またはアンドロゲンとの併用は.一部の乏精子症患者に有効である。 アルファブロッカーやマストセルブロッカーも原因不明の乏精子症に使用されているが.まだエビデンスに基づく根拠が乏しいのが現状である。 漢方薬は臨床現場でも広く使われているが.適応症やエビデンスに基づいた使い方を理解する必要があり.媚薬の乱用は避けなければならない。
的を射た効果的な治療法がないため.パートナーの生殖能力を向上させることが.妊娠率を上げるための第一の治療法になっています。 特に軽度の乏精子症の患者さんでは.女性不妊因子の診断と治療に力を入れることが重要です。 特発性乏精子症の場合.まず子宮内人工授精を行い.3～6回失敗したら体外受精-胚移植.単精子濾胞プラズマフェレーシスなどが推奨される。