慢性骨格筋痛の管理 要旨：人体における慢性骨格筋痛は様々な要因に影響され.その管理は急性骨格筋痛とは大きく異なる。 慢性疼痛の伝達.調節.知覚の生理学的知識は疼痛管理において重要である。 慢性疼痛患者の管理には.心理療法やバイオフィードバックなどの薬理学的.非薬理学的治療が用いられる。 現在では.慢性疼痛のあらゆる原因に対する治療法について.エビデンスに基づいた医学的根拠がより多く示されている。 トラマドール.選択的三環系抗うつ薬.セロトニン再取り込み阻害薬.鎮痙薬.オピオイド.ジクロフェナクなどが痛みの治療に使用され.相応の効果をあげている。 整形外科医は.臨床診断と治療の過程において.これらの薬剤の特徴を熟知し.安全かつ合理的な方法で慢性筋骨格痛の治療に応用すべきである。 張亜峰（Zhang Yafeng）無錫中医薬病院脊椎・整形外科 慢性筋骨格系痛は.診断.治療.予後において整形外科医にとって大きな課題である。 NSAIDsとオピオイドは急性痛の治療に最もよく使用される2つの薬剤であるが.慢性筋骨格痛の治療には効果がない。 慢性筋骨格痛 慢性筋骨格痛 慢性疼痛は複雑で多面的な生理現象であり.正確な定義はない。 一般的に慢性疼痛とは.「6ヶ月間痛みが緩和されずに持続する痛み」または「痛みが改善すると予想される期間よりも長く持続する痛み」と考えられている。 整形外科医は通常.外来診療において.多発外傷（術後1年後に慢性疼痛を有する患者の80％）.切断術（術後1年後に慢性疼痛を有する患者の50％以上）.人工股関節置換術や人工膝関節置換術（術後1年後に慢性疼痛を有する患者の10％以上）など.さまざまな筋骨格系の慢性疼痛を有する患者に遭遇する。 慢性疼痛の標準的な評価尺度はないが.通常.慢性疼痛の説明には.部位（腰部.骨盤.鼠径部など）と痛みの原因や性質（神経原性.退行性.腫瘍由来.筋筋膜由来など）が含まれる。 生理学的には.慢性疼痛の症状は複数の要因の相互作用の結果である。 最も典型的な例としては.腰痛患者のように.痛みの原因として.自然発生的な腰椎変性.神経学的.筋筋膜的.心理学的などが挙げられる。 現在では.慢性疼痛はうつ病や不安神経症.身体表現性精神病などの心身症と併存していることが多く.慢性疼痛の診断と治療の難しさに拍車をかけていることを示唆する強力な研究エビデンスがある。 慢性疼痛患者の50％近くが気分障害（大うつ病や双極性障害など）を有し.不安障害も慢性疼痛患者の50％近くにみられ.両方の症状を有する患者もいる。 精神疾患を有する患者では.慢性疼痛の存在が患者の転帰に大きく影響する。 同時に.精神疾患患者は慢性疼痛の程度を誇張して説明する傾向があり.疼痛治療に対する反応が過度に否定的であることが多く.疼痛治療の有効性に関する医師の判断を妨げる。 身体表現性精神障害の患者は.正常な病態生理学では説明できない痛みを訴えることが多い。 このような患者は.疼痛管理の前に精神状態を評価するために精神科に紹介すべきである。 慢性筋骨格痛の患者は.慢性筋骨格痛の診断を下す前に.他の器質的病態を除外する必要がある。 低髄液圧症候群.圧迫神経症.線維筋痛症.複合性局所疼痛症候群は.通常.十分に鑑別可能であり.治療によってより良い転帰を得ることができる。 痛みの病態生理学 痛みの伝導メカニズムが生体内で初めて報告されたのは.Reneのような哲学者や科学者によって17世紀のことである。 末梢の痛覚系と中枢の痛覚受容系を含む伝達モデルにおいて.彼はこれを図式化し.次のように説明した。足の裏の皮膚が火で焼かれると.痛みの伝達は足の裏からロープを引っ張って脳内のベルを結ぶようなものであり.ベルが鳴らされると痛みが脳に伝達される（図1）。 ルネらによって確立された痛みの伝達メカニズムのモデルは.その後数百年間発展してこなかったが.1960年代に科学者たちは.痛みの伝達の仕方が一方向的で直接的な直線伝導ではなく.動的で多直線的なシグナル伝達モードであり.痛みの伝達過程は様々な要因によって制御されていることを発見した。 現在.科学者たちは.痛みは体内の伝導過程で3つの領域に厳密に区別されると考えている。 図2は痛み伝達の3つの領域を示しており.表1は異なる痛み伝達レベルに対する異なる鎮痛薬の効果を示している。 NSAIDsとアスピリンには鎮痛作用.抗炎症作用.解熱作用.COX阻害作用がある。 アセトアミノフェン錠にも同様の鎮痛・解熱作用があるが.抗炎症作用はない。 NSAIDsとアスピリンの鎮痛作用は.炎症因子を減少させるメカニズムに関連している。 末梢神経のC線維侵害受容器は.プロスタグランジンやロイコトリエンに感受性があるが.これらの産生はNSAIDsのCOX阻害作用によって阻害される。 しかし.慢性疼痛の病態によっては.これらの末梢炎症メディエーターが優位でないこともあり.NSAIDsが慢性疼痛の治療に比較的有効でないこともある。 腰痛患者におけるNSAIDsの使用に関するメタアナリシスでは.NSAIDsは患者の疼痛緩和に有意な効果を示さないことが明らかになった。 しかし.症候性変形性膝関節症は異なるため.症候性変形性膝関節症に関するAAOSガイドラインでも.これらの患者に対して選択的.非選択的.古典的NSAIDsの使用を推奨している。 利用可能な研究エビデンスとガイドラインに基づけば.変形性膝関節症患者に対するNSAIDsの使用は.プラセボ群よりも良好な疼痛緩和をもたらす可能性がある。 慢性疼痛の治療にNSAIDsを使用することについては.現在.臨床的には相反する見解があるが.現在でも高い割合の患者がクリニック受診時にこれらの薬を処方されているか.同様の薬を自分で購入している。 これらの薬剤は.長期間使用すると胃腸反応などの重大な副作用を起こしやすい。 COX-2選択的阻害薬は.消化器系の副作用を軽減する可能性があるが.心血管系.腎機能.脳血管機能への影響は不明である。 オピオイド モルヒネは2世紀以上にわたって鎮痛に用いられてきた。 モルヒネが末梢.脊髄.脊髄上部の痛みの構成要素に作用することが.現在得られている研究結果から示唆されている。 モルヒネとオピオイド類似物質は.末梢レベルではC線維のシナプス前シグナル伝達を阻害する。 脊髄や脊髄上部のレベルでは.モルヒネは中枢構造内の疼痛知覚やシグナル伝達の興奮性を低下させる。 モルヒネ類似物質は急性痛の治療には有効であるが.慢性痛にはあまり効果がない。 オピオイド受容体の調節が疼痛を軽減することは.現在得られている研究エビデンスから示唆されているが.オピオイドの長期使用は疼痛管理において満足のいくものではないことが.多くの研究エビデンスから示唆されている。 文献のレビューでは.非がん性疼痛の治療にオピオイドを使用した場合.オピオイド中毒が50％を超える可能性があること.オピオイドの副作用（便秘.吐き気.消化不良.頭痛.多幸感.錯乱.眠気.傾眠.尿閉など）は使用期間と有意な相関があることが報告されている。 フェンタニルパッチと経口モルヒネ系即時放出薬は.慢性疼痛の治療にはあまり効果がない。 これらの薬剤の有効性は.がん以外の慢性疼痛を6ヵ月以上治療した後に有意に低下した。 オピオイドの長期使用は.薬物耐性.中毒.副作用が強いため.臨床では推奨されない。 しかしながら.持続的な慢性疼痛に対しては考慮してもよい。 代替薬 鎮痙薬 鎮痙薬は.過敏に反応するニューロンを持続的に減弱させる。 慢性疼痛は.脊髄後角の疼痛伝達と調節におけ る神経細胞の過敏反応の結果であると考えられ. ガンマアミノ酪酸阻害薬.ナトリウムチャネル 整理薬などの鎮痙薬を持続的に減弱させることによって. 効果的に減弱させることができる。 慢性疼痛の薬物療法に関する最近のメタアナリシスでは.神経原性疼痛.間欠性跛行.脊椎損傷.その他の神経疾患の治療において.ガバペンチンがプラセボ群と比較して慢性疼痛レベルを最大50％以上低下させることが明らかになった。 ガバペンチンとプレガバリンは現在.慢性骨格筋痛（背部痛.神経痛）の治療の第一選択薬となっている。 同様に.カルバマゼピンなどが三叉神経や糖尿病性神経障害などによる慢性的な神経痛の軽減に効果があることが.他の質の高い研究エビデンスによって明らかになっている。 抗うつ薬 抗うつ薬は中枢神経系におけるセロトニン.ノルエピネフリン.ドーパミンの濃度を上昇させることができる。 選択的ノルエピネフリン再取り込み阻害薬や選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）などの抗うつ薬は通常.主要な作用機序によって分類される；三環系うつ病薬もセロトニンとノルエピネフリンの再取り込みを阻害する。 これらの薬剤は.中枢神経系におけるセロトニンとノルエピネフリンの濃度を高め.脊髄と脊髄を横切る痛みの伝導をダウンレギュレートする。 さらに.気分障害のある慢性疼痛患者では.抗うつ薬が患者の精神的・心理的障害を緩和することによって慢性疼痛を改善する可能性もある。 文献から得られるエビデンスによると.慢性疼痛に対する抗うつ薬の治療用量は.精神疾患に対する用量よりもはるかに低い。 また.抑うつ症状のない患者において.抗うつ薬のみで疼痛症状の改善が得られるという研究証拠もある。 精神疾患と慢性疼痛の関係については.現段階ではより詳細な研究が必要であり.その関係は臨床的にはまだ明らかではないが.利用可能な研究エビデンスから.一部の三環系抗うつ薬とSSRIが慢性疼痛患者のQOL.労作.睡眠障害.疼痛強度の改善に有意に有用であることが明らかである。 トラマドール トラマドールの正確な作用機序は現在のところ不明であり.オピオイドや抗うつ薬と同様の作用があることが研究で示されている。 オピオイドと同様に.トラマドールはu-オピオイド受容体を活性化し.中枢神経系における疼痛伝達のダウンレギュレーションをもたらす；抗うつ薬と同様に.軽度の中枢神経系セロトニンおよびノルエピネフリン再取り込み阻害作用を有する。 トラマドール徐放性類似薬は慢性疼痛の治療に有効である（表3）。 いくつかの二重盲検ランダム化比較試験から.トラマドール徐放錠は慢性変形性関節症および腰痛症患者の疼痛症状を有意に改善することが示唆されている。 オピオイドと比較すると.トラマドール徐放錠の有効性は同程度であるが.人体抵抗性や副作用などは小さいが.トラマドールのu受容体アゴニズムにより.消化管阻害.鎮静.中毒などの一定のオピオイド副作用もある。 筋弛緩薬 シクロベンザプリンは最もよく研究されている筋弛緩薬であり.その正確な作用機序は不明である。 しかし.これらの薬剤は三環系薬剤に類似した分子構造を持っているため.その作用機序は三環系薬剤に類似しているのではないか.すなわち中枢神経系におけるノルエピネフリンの濃度を高めるのではないかと学者は考えており.その副作用も三環系薬剤に類似している。 シクロベンザプリンは脊髄および脊髄上レベルで機能する。 21の研究を含む系統的分析では.急性疼痛と筋痙攣の緩和においてプラセボ群よりも良好な結果が得られているが.その効果の長期化に関する研究エビデンスは不足している。 チザニジンはα2アドレナリン受容体作動薬の一種で.脊髄レベルの疼痛介在ニューロンからの伝達物質放出を抑制する。 慢性疼痛における長期使用を支持する明確な研究エビデンスはないが.文献上の限られた報告によると.チザニジンは筋筋膜に関連した背部および頚部痛の治療に有効である。 慢性疼痛における鎮痙薬の長期使用を支持する明確な臨床エビデンスはないため.慢性疼痛治療の第一選択薬としてこれらの薬を推奨しない。 局所鎮痛薬 リドカインパッチは末梢神経痛受容体のゲート型ナトリウムチャネルを遮断する。 リドカインパッチは.変形性関節症.腰痛症.その他の神経障害による慢性疼痛を軽度に緩和する。 局所鎮痛薬塗布は.静脈内または経口類似薬の全身的副作用を軽減することができる。 ジクロフェナクのような非ステロイド性抗炎症薬の局所使用は.現在徐々に増え始めており.その長期的な治療効果は満足できるものである。 カプサイシンの皮膚塗布は慢性疼痛を治療できる。 カプサイシンの皮膚塗布は.周辺組織におけるサブスタンスPの放出を減少させ.末梢神経の刺激を軽減する。 短期および中期のメタアナリシスでは.カプサイシンの皮膚外用は疼痛緩和に有効であることがわかった。 現在の研究エビデンスに基づき.慢性骨格筋痛の治療の第一選択薬として.リドカインパッチとNSAIDs類似物質外用薬の使用を推奨する。 カプサイシンは.特に神経原性の慢性疼痛に対しては.外用薬の代替となりうる。 メントールとサリチル酸メチルは.慢性疼痛に対して軽度から中等度の鎮痛効果があることが示されている.より一般的な市販薬のクラスである。 これらの薬剤の局所塗布には毒性蓄積作用があるため.長期間の塗布は相対的に禁忌であることは注目に値する。 ビタミン ビタミンCには鎮痛効果はないが.この薬剤の使用は橈骨遠位端骨折の局所的な慢性疼痛の発生率を改善するのに有効である。 しかし.慢性骨格筋痛におけるビタミンCの長期使用を支持する長期的な研究エビデンスはない。 最近発表されたメタアナリシスでは.ビタミンDは患者の慢性疼痛を改善する効果はないとされており.疼痛緩和におけるビタミンDの使用は推奨されていない。 非薬理学的治療 非侵襲的治療 経皮的電気神経刺激（TENS）は.周波数.強さ.刺激時間を変えることで.さまざまな鎮痛効果を得ることができる。 電気刺激の電流は末梢の疼痛受容体を抑制し.高強度の電気刺激は脊髄分節の疼痛抑制性求心性ニューロンを活性化する。 TENSは一般的に安全であり.腰痛や神経痛の患者にある程度の鎮痛効果をもたらす。 TENSを慢性疼痛の治療に使用した場合の臨床結果は.13例が有効.9例が無効と報告されている。 したがって.TENSを慢性疼痛の治療の第一選択プロトコルとして使用することはできないが.慢性疼痛の治療には一定の効果がある。 カイロプラクティック療法は.急性の非特異的な疼痛に対して短期的な疼痛緩和をもたらすかもしれないが.慢性の脊髄痛に対する有効性は不明である。 体外衝撃波治療などの他の非侵襲的治療法も.現在のところ有効性が不確かであるため.慢性疼痛に対する第一選択治療法とは考えられていない。 局所温熱・寒冷療法.超音波療法.ジアテルミー.磁気療法などのその他の非侵襲的療法は.厳密で質の高いエビデンスによって支持されていない。 侵襲的療法 鍼治療.筋筋膜部位への局所注射.硬膜外ホルモン注射などの侵襲的療法が慢性疼痛の治療法として報告されている。 現在.慢性疼痛治療における鍼治療の使用は.特に腰痛患者の間で徐々に増加している。 しかし.鍼治療の特性上.これに関する質の高い研究を行うことはできない。 現在の研究では.鍼灸治療は慢性疼痛の治療に有効であると結論付けられていますが.鍼灸治療は第一選択の治療法としては推奨されていません。 しかし.難治性の疼痛に対しては.鍼治療は一定の効果がある。 慢性疼痛の治療に対する筋膜起始点への局所注射は.より多く研究されているが.まだ確固とした結論は得られていない。 慢性腰痛に対しては.硬膜外ホルモン注射が最も一般的に用いられている。 ホルモンと麻酔薬の局所使用は.末梢痛の神経電位とC線維神経伝導を低下させる。 研究の系統的分析によると.現在の研究エビデンスは.慢性腰痛の治療に長期間（6ヵ月以上）にわたって硬膜外注射を使用することを支持している。 また.腰椎関節切開術による薬物注射は.6週間以上腰痛を緩和できるというエビデンスがあるが.頚椎関節切開術による注射療法は.現在のところエビデンスによって支持されていない。 局所麻酔ブロックや関節枝神経の高周波アブレーションは.長期的な疼痛緩和をもたらす可能性がある。 特定の侵襲的治療を患者に勧める前に.腰痛の病因を明らかにする必要がある。