二重心臓病」とは？
冠状動脈性心臓疾患と精神疾患を併せ持つ。 実は.冠動脈疾患は心身症であり.その発症は不安や抑うつと密接に関係しています。 あらゆる種類の冠動脈疾患において.不安と抑うつが組み合わさると.確かにその予後の独立した危険因子となることが.エビデンスに基づく医学で確認されています。 社会の発展に伴い.冠動脈性心疾患の患者さんの中には.精神疾患を併せ持つ方が増えてきています。
どうしたら「二重心臓病」になるのか？
社会における競争の激化や生活のスピードアップに伴い.心理的ストレスが増大し.その結果.精神疾患が増加しています。 世界保健機関（WHO）の調査結果によると.2020年には精神疾患が心血管疾患に次いで多い病気になると言われています。 循環器疾患は.心理的ストレスや心理的過負荷による精神疾患と密接な関係があり.両者は相互に開始因子.原因因子.影響を及ぼし合い.健康を危険にさらしています。
うつ病や不安神経症は.冠状動脈性心臓病や高血圧の発症に寄与します。 うつ病患者は.視床下部-下垂体-皮質軸の調節異常.交感神経過敏.副交感神経活動の低下.血中カテコールアミン濃度の上昇を示すことが多く.血管収縮.血小板活性化.心拍数上昇など.循環器系にとって有害な影響を与える。
また.うつ病や不安神経症は死亡リスクを高め.心血管疾患の患者さんの予後にも影響を及ぼします。 主なメカニズムは.血小板の活性化.心拍変動の減少.植物状態の変化.医療アドバイスへのコンプライアンス低下.ライフスタイルの変化への拒否などです。 うつ病は.冠動脈疾患の患者さんの死亡リスクを2年以内に1.24倍.長期的には78％増加させるという研究結果が出ています。
冠状動脈性心臓病は.うつ病や不安神経症の引き金になりやすい。 冠動脈疾患は.重症の狭心症や急性心筋梗塞.心臓突然死などの原因となるため.患者さんの心理的影響が大きく.大きなストレス反応となります。 患者さんの中には冠動脈疾患についてよく知らない方もおり.患者さん同士のコミュニケーション不足と相まって.緊張.恐怖.悲しみ.痛みなどのネガティブな感情を長期的にもたらし.体内の交感神経活動の亢進.カテコールアミンの過剰分泌.脂質代謝異常.各種凝固促進物質や強い血管収縮作用を持つトロンボキサンA2の放出.心拍加速.血圧上昇など一連の精神生理学的変化を誘発することがあるそうです。 その結果.心筋への血液や酸素の供給が減少し.心筋の酸素消費量が増加するため.狭心症.不整脈.心筋梗塞.心不全などを促進または悪化させることになるのです。 一般的な疫学調査のデータによると.冠動脈疾患と診断された入院患者のうつ病の有病率は16%から18%であり.急性心筋梗塞の患者では大うつ病の発生率は15%から20%であることが示されています。
また.心臓発作後の軽度および中等度のうつ病の有病率は45%から55%であると報告されています。 梗塞後うつ病の45％は新型うつ病で.半数以上の患者さんが梗塞前からうつ状態であり.梗塞後にそれが誘発されたことを意味しています。 効果的に管理されない場合.心筋梗塞後のうつ病は.非うつ病患者に比べて死亡率が30％高く.心血管イベントの再発確率が50％高くなると言われています。
このことから.冠動脈疾患の患者さんでは.病気への不安.家族や社会的なサポートを失うことへの不安.長期の病気による労働能力の喪失.治療の経済的負担などが不安や抑うつを引き起こす主な原因となっていることがわかります。
二重心臓病」をどう見分けるか？
統計によると.臨床診断や治療において.精神疾患を併せ持つ冠動脈疾患の患者さんの90％以上が過小診断されているとのことです。 これは過剰な検査や過剰な治療につながるだけでなく.冠動脈疾患患者のQOLや予後にも重大な影響を及ぼすものです。 循環器専門医による治療で効果が得られない冠動脈疾患患者は.以下の条件を満たす場合.精神障害を考慮する必要がある。
性格の基本：繊細になりやすい.疑い深い.思慮深い.または完璧を追求する.物事を置きにいくことができないことが多い。
精神・情緒面：心配性.不安性.過敏性.興奮しやすい.あるいは抑うつ状態.ひどい場合は役立たずや絶望感.自尊心の低さなど。
行動面：不眠.早寝.過度の夢見など睡眠障害が目立つ.気力の喪失.理由のわからない疲労感.おびえやすい.音を怖がる.音に敏感.ひどい場合は人や物に興味がない.泣きたがる.すぐ泣くなど。
知的：思考力の低下.記憶力の低下.集中力の低下.物語の表現が不明瞭になる。
身体的な症状
1.循環器系の症状：胸部不快感.非心臓性胸痛.喉の閉塞感.発作性動悸.心拍が速い.血圧が不安定.上下変動しやすいなど。 この後.他の多系統の症状が現れることもあります。
2. 植物性神経筋感覚系：頭痛やめまい.筋肉の不快感や痛み.手足のしびれ.手の震え.発汗しやすい.目のかすみ。
3. 泌尿器系：頻尿.性欲減退
4. 呼吸器系：息苦しさ.大きな溜息を好む。
5.消化器系：食欲不振.空腹感がない.口渇.便秘.易怒性.消化不良.体重減少が見られることがある。
対応する臨床検査では.病態の程度に起因する臨床症状を十分に説明することができない。
二重心臓病」を早期に発見するためには？
まず.すべての循環器内科医は.冠動脈疾患の患者さんの精神的な障害の兆候や症状をできるだけ早く認識し.解釈するために.二心医学の基本的かつ必要な知識を持つことが求められています。
第二に.精神疾患の疑いがある症状が確認されたら.速やかに心理尺度を用いて測定することです。 心理尺度は.心理障害の患者さんを発見するための非常に有効かつ重要なツールであり.心理障害を特定するための「実験室検査」でもあります。 オーストラリアの冠動脈疾患治療ガイドラインでは.冠動脈疾患患者全員に心理的障害のスクリーニングを行うことが求められていますが.中国にはそのような要件はありません。
最後に.心理尺度で特定できない精神疾患を併せ持つ冠動脈疾患の患者さんには.心理士によるコンサルテーションを依頼する必要があります。 現在.一部の病院では.ダブルハートクリニックやダブルハート検診というシステムが確立されており.精神疾患を併発している場合.冠動脈疾患を早期に発見することができるようになっています。
二重心臓病」とどう付き合うか？
精神疾患を合併した冠動脈疾患患者.特に梗塞後不安障害やうつ病を合併した患者の死亡率は高く.予後も悪いため.併存する精神疾患への介入が必要である。 現在.冠動脈疾患に併発する精神疾患に対する介入治療は.以下の3つの領域に重点を置いています。
1.心理的治療：これには2つの側面があり.1つは医師と患者の相互の信頼関係を良好にすることである。 心筋梗塞は重症で緊急性が高く.患者さんの心理的負担も大きいので.医療スタッフは患者さんに共感し.妥協のない治療ときめ細かな対応をしなければなりません。 医療スタッフは.優しい言葉.巧みな技術.親切な思いやりをもって.患者さんの賛同を得.身体的な存在感と心理的な共感を得ることが大切です。 第二に.精神と病気の関係についての科学的知識を教えることである。 医師は心臓病に関する基本的な知識を患者さんに教え.前向きで楽観的な感情や良い行動パターンが病気の治療や回復に貢献することを認識させるべきです。 医療・看護スタッフは.患者の心理的な理解を助けるために.パンフレットやインターネット情報などとともに.傾聴.励まし.説得.鼓舞.指導のアプローチを採用し.患者の病気の退行と予後を合理的に説明し.患者の不合理なマイナス認知を修正し.自信を回復させる必要があります。
2.抗うつ薬と不安薬：冠動脈疾患の十分な治療を前提に.抗不安薬とうつ病薬の適用により.患者の心理的障壁を大幅に緩和し.胸痛などの患者の心血管症状をなくすことができます。
3.運動療法に基づく包括的な心臓リハビリテーションプログラムの治療：心筋梗塞後や急性冠症候群の患者さんの胸痛症状のコントロールと心機能の改善を重視し.早期心臓リハビリテーショントレーニングを提唱しています。 これらの対策は.うつ・不安を合併した冠動脈疾患の予防と治療に極めて重要なものです。 運動療法に基づく包括的な心臓リハビリテーションプログラムは.運動理学療法.心理カウンセリング・療法.職業訓練.栄養.医療健康教育などを組み合わせた総合的な臨床リハビリテーションプログラムです。 冠動脈疾患.心不全.介入手術.外科手術から回復した患者の予後改善.生存期間の質の向上.死亡率と再感染率の低減などに効果があり.海外の心臓センターでは日常的に治療リハビリとして取り入れられています。