三叉神経痛に対するCTおよび誘発電位ガイド下半月神経節高周波熱凝固術
首都医科大学玄武病院ペインセンター 倪嘉超 〒100053
三叉神経痛は.三叉神経の分布域に発作的な痛みを繰り返す疾患で.原因は不明であり.他の疾患に続発することもあります。 患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）に重大な影響を及ぼす.痛みを伴う代表的な病気です。 この病気は診断が簡単ですが.治療が難しいのです。 痛みが強い患者さんには内服薬で対応し.内服薬で対応できない患者さんには髄膜神経節の化学的破壊.高周波熱凝固.マイクロバルーン圧迫を選択することが可能です。 このうち.半月状神経節に対する高周波熱凝固は.侵襲性が低く.効果的である。 しかし.卵円孔は深い位置にあり.解剖学的な変化も大きく.周囲の重要な構造物も多いため.従来の盲目的経皮穿刺法では正確な位置決めが難しく.合併症も多く.治療成績も芳しくなく.この低侵襲な術式の普及が進まないのが現状です。 CTガイダンスにより.穿刺の精度を高め.効果を高め.合併症を回避することができます。 首都医科大学玄武病院疼痛治療センター 倪嘉超（Ni Jiachao
I. 歴史的考察
1968年.LetcherとGoldbergは.αとβの神経線維の実験を行う前に.より小さいAδとCの神経線維に高周波電流と熱凝固の効果を実証した。これらの研究は高周波電気傷害による治療の神経生理学的基礎を形成し.三叉神経痛の治療における半月神経節の経皮的選択的熱凝固に高周波電流を使用することは1970年代初頭に始まり.満足すべき結果をもたらした。 侵害受容を行う細い無髄線維は70℃～75℃で変性するため.触覚を行う太い有髄線維はより高い温度に耐えることができるのだ。 これにより.神経線維の違いによる温度耐性の差を利用して.半月神経節で顔面の侵害受容を行う細い線維を選択的に破壊し.熱に強い触覚を行う粗い線維は温存することができる。
近年.画像医学.高周波技術.コンピュータ技術の発展により.三叉神経痛に対して画像介入による低侵襲治療の条件が整い.高周波熱凝固破壊は三叉神経痛の重要な治療方法となっています。 CTガイド下高周波熱凝固術は.三叉神経痛の治療に広く用いられ.毎年800人以上の患者がこの方法で治療を受けており.有効性と安全性が著しく向上しています。
II.患者さんの選択
1. 微小血管減圧治療が適さない高齢で虚弱な三叉神経痛患者。
2. 微小血管減圧術後に再発した患者さん
3. カルバマゼピンまたはフェニトインナトリウムの長期高用量投与中の患者。
4.微小血管減圧術を希望しない患者さん
5. 三叉神経根の微小血管減圧術を行う全身状態の良好な若年層患者
6. 凝固療法をコントロールした後に再発した患者：凝固療法を繰り返すことがある。
7. 微小血管減圧療法後に再発した患者：制御熱凝固療法を行うことがある。
III.術前の準備
1.小脳先小角部位を可視化するための卵円孔と後頭蓋窩のCTコロナルスキャンとアキシャルスキャン。 三叉神経周囲腫瘍による二次性疼痛を除き.原発性三叉神経痛を診断する。 必要に応じて頭蓋内病変を除外するための強調検査またはMRI検査。
2. 手術の1日前にカルバマゼピンとフェニトインナトリウムを中止または減量する。
3. 不安や抑うつ症状のある方への抗不安薬・抗うつ薬の投与
4. 高血圧症や冠動脈疾患を有する患者において.血圧を正常値に調整するための内科的治療。
5.糖尿病の既往歴のある方の血糖値を正常値まで下げる。
6. 患者を病棟に入院させ.日常的に血液や尿のルーチン検査.凝固.心電図.血圧.血糖値.肝機能.腎機能.神経学的検査などをチェックする。
7.患者さんやご家族に.治療方法.期待される効果.起こりうる合併症などを説明し.インフォームド・コンセントにサインしていただく。
IV.外科手術の方法
1.穿刺法：主に前外側からのアプローチによる穿刺法を用いる。
2.術前投薬：手術30分前にアトロピン0.3mg.バリウム5mgを筋肉内注射する。
3.体位：患者をCTベッドに仰臥位で寝かせ.心電図.血圧.酸素飽和度を連続的にモニターする。
4.穿刺点：頬骨下縁の上顎第2大臼歯に相当する患側口角に穿刺点を選択する。
5.卵円孔の穿孔。
顔を消毒し.タオルを敷いて.該当する電極をマイナス極に接続します。 1％リドカインで局所麻酔を行い.高周波カニューレ穿刺針で穿刺した後.CTスキャンで選択した穿刺ルートと角度に従って.CTモニタリング下で卵円孔が穿刺されるまで段階的に針を挿入し.脳脊髄液や血液が吸引されない状態で.10％ユビフィックスまたはワンパックl mlを注入し.スキャンにより半月状神経節に造影剤が分布したことを確認する。
6.電気刺激試験
50Hz.0.1～0.3mVの電流を流して刺激を与え.患者の反応に応じて穿刺針の深さや方向を調整し.三叉神経分布の該当部位にしびれや腫れ.ズキズキする痛みを発生させて穿刺部位の正確さを確認できる検査です。
7.持続的ラジオ波熱凝固療法。
高周波電流を流し.熱を発生させる。 60℃まで上がると顔の該当部分の皮膚が目に見えて赤くなり.70～80℃になると該当部分がしびれたようになり.痛みが消えます。 痛みの範囲や程度に応じて.熱凝固の時間や温度を調整することができます。 60℃.60秒の後.70～80℃.60～240秒を与えるのが一般的である。
8.パルス高周波熱凝固法（Pradical Radiofrequency Thermocoagulation
パルス高周波熱凝固は.近年.42℃以下の温度で120秒間の間欠的なパルス周波熱を与えるもので.従来の高周波熱凝固に比べ.組織損傷の程度が少なく.傷害温度が低いため運動神経の損傷が少なく.合併症の可能性が低くなっています。 しかし.現在のパルス高周波熱凝固法の長期的な有効性はまだ評価されていない。
9.術後観察指標
フォローアップは通常.術後当日.7日目.6ヶ月目.12ヶ月目に電話と手紙で行われ.それぞれ穿刺治療操作の時間.痛みのVASスコア.痛みの軽減.QOLスコア.合併症が記録された。 痛みの強さは.患者さんの口腔内担当医が記録した痛みのVAS（visual analogue pain score）を用いて測定し.VAS値が0の場合は痛みがなく.10の場合は最も強い痛みとした。VAS値が1～3の場合は軽い痛み.4～6の場合は中程度の痛み.7～10の場合は強い痛みとみなした。
10.誘発電位を用いたモニタリング
高周波熱凝固療法では.三叉神経髄膜神経節に到達する穿刺針の精度が重要で.前外側からのアプローチで行われることが多いようです。 髄膜神経節への高周波熱凝固の過程をモニタリングするために誘発電位を用いることで.破壊部位の正確な位置特定と破壊度の判定が可能となり.高周波治療の有効性を高めることができる。
(5) 放射線科医との密接な連携
CTガイド下髄膜神経節剥離術は，放射線科医が重要な役割を果たす痛みを伴うインターベンションであり，適切な穿刺部位とルートの選択について放射線科医との密接な協力が必要である． 体表穿刺部位には従来の前外側アプローチによる穿刺点を選択する。 この部位には太い血管や神経がなく.穿刺時の針体の位置が観察しやすいように.穿刺針のシャンクをCTフレームと平行にし.ガイド時の針体の観察が容易になるようにする。 穿刺の角度や深さは.自作のロケーターを用いて測定します。 針の刺入作業中は常にCTスキャンを行い.針の刺入方向を調整し.正確なルートを確保します。 卵円孔に入った後は.針を刺す深さを厳密に管理し.あまり激しく.深くならないような穏やかな動きで刺します。
V. 禁忌
1.精神障害者を含む非協力的な人。
2.穿刺部位の皮膚及び深部組織に感染性病変を有するもの。
3.出血傾向のある方.抗凝固療法を受けている方。
4.局所麻酔薬に対する過敏症。
5.低酸素血症
6.不安定な段階にある重度の心血管系または脳血管系疾患。
VI. 合併症
1.顔のしびれ
高周波熱凝固治療後に顔面の感覚低下やしびれが生じることはよくあることで.触覚神経線維の損傷による顔面の違和感を訴える患者さんもいますが.治療に対する反応として理解することができますが.事前に患者さんにきちんと説明する必要があります。 長年の顔面感覚障害は約12％です。 痛みのある感覚障害は.最近の文献では0.2％～5％程度と報告されています。
2.角膜反射の鈍化や麻痺性角膜潰瘍など
高周波熱凝固術の一般的な合併症として.術後の痛覚過敏.同側の角膜反射の鈍化.麻痺性角膜潰瘍があり.その多くは針の深部挿入に関連していますが.CTガイド下高周波熱凝固破壊では正確な位置決めにより発生頻度は低くなっています。
3.咀嚼運動障害（そしゃくうんどうしょうがい
咀嚼力の低下や開口制限は.通常.高周波熱凝固の高温・長時間照射による三叉神経の運動線維の重篤な損傷に関連しています。 一般的に80℃以下に制御すると少なくなります。
4.視力障害.複視
内方穿刺や深部穿刺による視神経の損傷は低血圧を.運動神経や距骨神経の損傷は複視を引き起こす可能性があります。
5.その他の合併症
合併症として.口角の唾液分泌.術後の患部のヒクヒク感.顔面帯状疱疹などが起こることがあります。 重篤な合併症（脳機能の永久喪失.しびれ.重大な感覚異常）の発生率は.時に3％にも達することがあります。
合併症の主な原因は.穿刺針による不正確な穿刺と隣接組織の損傷.または穿刺針の不適切な配置による隣接組織の損傷である。 ブラインドパンクチャーを繰り返し行う場合.これらの事故を回避することは困難である。 そのため.穿刺の精度を上げることが合併症回避の大きなポイントとなります。 穿刺の精度は.CTによるモニタリングとガイドで確保し.造影剤の広がりを観察することで針先の位置や熱凝固の破壊範囲を事前に決定することができ.合併症を軽減し効果を確保することが可能です。
VII.ラジオ波熱凝固療法の有効性
高周波温熱凝固治療により痛みが完全に消失した症例は409例で.治療症例数の95.56％を占めた。そのうち.術後に痛みが増した症例は5例で.術後2日から2週間で痛みが消失したが.これは皮質痕跡の反応に起因するものである。 痛みが軽減された症例は13件で.治療件数の3.04％を占めた。 効果がなかったのは6例で.治療数の1.40％を占めた（すべてI枝痛の患者を含む）。 3ヵ月から2年まで経過した265例のうち.症状の再発を認めたのは32例で.再発率は12.07％であった。 高周波による再治療で痛みはなくなりました。
高周波温熱凝固の即時効果は非常に良好で.治療後約96％から100％の患者さんで痛みの消失が達成されました。 再発率は.熱凝固の程度に関係する。 熱凝固の面積が小さい（滞留している）ほど.再発率は高くなります。 再発率は.術後の感覚低下が軽度の患者さんで55％.重度の患者さんで25％です。
高周波温度制御熱凝固法の多施設共同研究では.神経根を圧迫する血管が残っているかどうかによって異なりますが.疼痛は直前期に最大80%～100%（平均94%）.遠方期に最大71%～94%消失し.再発率は約29%であることがわかりました。