しかし.従来は舟状骨の形状が不規則で.術中の露出が不十分であったため.解剖学的な位置変更の要求はあまり高くなく.治癒を促進することがより考慮されました。 骨折の発生メカニズムを徹底的に研究し.患者さんを長期にわたって追跡調査した結果.舟状骨の骨折（特に舟状骨骨折の治癒遅延や治癒不能）の患者さんの中には.骨折端の著しい変位.骨欠損の存在.舟状靭帯の損傷との複合などにより.いわゆる「近位手根背部不安定症」（背骨間節不安定症）になる人がいることが判明しました。 DISIの矯正が間に合わなかった場合.手関節の応力の非生理的な再分配により.「舟状骨高度崩壊」（scapholunate advanced collapse）の後期形成につながる可能性があります。 手首に痛みが生じたり.手首の機能が著しく損なわれることがあります。 その結果.痛みが生じ.手首の機能が著しく損なわれてしまいます。 実際.DISIの性質がわかれば.舟状骨骨折の手術の際に矯正することができ.適切なくさび形骨移植を用いることで変形を矯正し続けることができ.簡単なだけでなく非常に効果的です。 材料と方法 1.一般データ：1996年から2000年に名古屋大学医学部付属病院手の外科で治療されたDISIを伴う舟状骨骨折患者26名を選び.病歴.検査.治療.フォローアップデータを完全に記載した。 症例は男性24例，女性2例，年齢は16歳から51歳（29.0±10.9歳），患側手首は右側16例，左側10例，受傷から手術までの期間は最短2週間，最長10年（平均14.1±26.0ヶ月）で術後のフォローアップは4～30ヶ月（10.2±6.4ヶ月）であった． 2.受傷原因：26名中8名が転倒.5名がスポーツ外傷.4名が転倒.4名が交通事故.1名が労働災害.4名が思い出せない外傷であった。 DISIの診断は.患側手首と健側手首の対照的な側面像で橈骨月状骨角度を測定することにより確認し.前者が後者の10°より大きい場合にDISIと判断された。 さらに.これらの患者さんには術前に手関節鏡検査を行い.舟状靭帯損傷の併発を確認しました。 術前治療：全例に2週間から3ヶ月の筒型ギプスによる固定を行った。 受傷から2年以上経過し.生活や仕事に深刻な影響を及ぼしていると感じ.手術を希望された患者さんが4名いらっしゃいました。 5.手術：腕神経叢麻酔.従来の膨張式止血帯を使用。 まず手関節鏡検査を行い.舟状骨結節を中心に「Z」字型の切開を行い.尺側で橈側手根屈筋を手根包まで分離し.包と橈側手根靭帯を縦に切断して舟状骨骨折とその遠位端・近位端を完全に露出させ.骨折端の埋没軟組織を取り除き.スクレーパーで骨折を正常骨まで徹底的にデブリました。 術中透視下で月状骨を2.0mmカーフピンで背側に挿入し.遠位側にこじってDISIを修正します。 この時.舟状骨骨折の両断端をできるだけ開き.骨欠損の大きさを測定し.それに応じて遠位腸骨または橈骨から採骨してくさび形に切り.先端を内側前方外側から後方に入れ.最初に舟状骨の長軸に沿って直径1.5mmのカーフピンで固定して透視下の骨折の確認に補助を与えます。 そして.十分な再ポジショニングの後.Herbert’s nailで舟状骨を固定する。 透視検査では.ハーバートの釘がうまく配置されていること.釘の頭と尾が骨に露出していないこと.患側手首の受動尺側および橈側偏位時に骨折が確実に固定されていることが再度確認された。 月状骨をこじるためのクロイツフェルトピンと.必要に応じて舟状骨の固定を補助するためのクロイツフェルトピン（ハーバートの爪が移植した楔状骨塊の固定にあまり安定しないと思われる場合.このピンは術後4～6週まで保持することがあります）を抜去してください。 橈骨手根靭帯と関節包を修復し.切開部を閉鎖する。 肘下のチューブラーギプスでの外固定。 舟状靱帯を損傷した患者では.術中に舟状骨と月状骨をキルシュナーピンで4～6週間固定し.月状骨をこじ開けて再配置し.可能であれば舟状靱帯を修復する必要があります。 舟状骨近位部骨折の患者に対して.舟状骨をハーバートネイルで固定する場合.掌側と背側の両方の切開を行い.掌側の切開はデブリードマンと骨移植に.背側の切開はハーバートネイルの埋め込みに使用します（近位側の骨折片が小さいため.ハーバートネイルの方が近位側より安定しています）。 6.術後管理：術後4週間はギプスで固定し.ギプスを外すと同時に抜糸を行った。 ギプス除去後.主治医の指導のもと積極的な機能練習を行ったが.臨床的に骨折が治癒するまで患部手首の体重負荷は避け.定期的な経過観察を行った。 結果 全例がステージIの治癒であった。 追跡調査時にすべての骨折が臨床的に治癒していることが確認され，治癒期間は最短で3ヶ月，最長で1.5年であり，平均治癒期間は6.1±3.4ヶ月であった． 痛み：最終フォローアップ時に.手首に重い体重をかけたときに軽度または中程度の痛みがあったのは3名のみで.残りは手首の痛みを訴えていない。 関節可動域：4名の患者様において.最終フォローアップ時に患側手首の可動域（ROM）が完全に正常な状態に戻りました。 術後全体の手首可動域は105.4°±32.0°（術前104.7°±24.6°.paired t-test（同じ統計方法）でp=0.36.有意ではない）.尺側橈骨可動域は59.6°±23.4°（術前50.1°±16.1°.p=0.98.有意ではない）となり.術前と術後では.術前の手首可動域の方が大きかった。 ). 握力：握力値は測定ごとに大きなばらつきがあるため.握力統計は患側の測定値と健側の測定値の比率で表したところ.術前は70.3%±22.1%.術後は84.6%±14.9%となった（p=0.03.有意差がある）。 画像診断：正面.側面.舟状骨プレーンフィルムで舟状骨骨折の治癒は良好であり.ハーバートネイルの緩み.変位.破断は認められなかった。 計測の結果.術前の健常者と患児の舟状月角の差は22.2°±9.1°.術後の両者の差は2°±8.38°で.paired t-testによりp<0.001で極めて有意差があることが判明した。 手術による平均矯正角度は20.2°±11.1°であった。 しかし.3名の患者には術後も残存DISI（14～20°）があり.さらに解析した結果.残存DISIの有無は術後成績（痛み.握力.関節可動域）と関連しないことが判明した。 DISIという概念は.1972年にLinscheidとDobynsによって初めて紹介され.手首の変形の発生において.解剖学的.力学的に明確な根拠を持っています。 一方.正常な中立位では.頭骨と橈骨を通る縦方向の応力線は一直線ではなく.頭骨の応力線は背側に.橈骨の応力線は掌側にあり.いずれも月骨に作用して背側伸展力のカップルを形成します。さらに.正常な遠位橈骨関節は10～15°の角度で掌側を向いており.3つの複合効果により月骨が生理的に背側へ傾いた状態となりますが.月骨を結ぶ舟状骨の強固な靱帯は手指屈曲傾向を持っているので.常に舟状骨と月骨の間が 舟状靭帯は.掌屈傾向のある月骨と舟状骨をつないでいます。 舟状靭帯が損傷したり.舟状骨が骨折してずれたりすると.舟状骨の掌屈変形（または舟状骨遠位端骨折）と月状骨の背屈変形を合わせたDISIと呼ばれる変形が起こります。 SLACやSNACなどの関節症。 このような重大な結果を招くからこそ.真摯に受け止め.適時に修正する必要があるのです。 中手骨遠位端角のある舟状骨骨折の場合.前者の測定値には舟状骨遠位端角の一部が実際に含まれており.DISI角が大きくなる傾向がある。 そのため.本研究では.半径方向の月角測定が用いられた。 一般に.舟状靱帯損傷患者においては.DISIが20°を超えるか10°以上で臨床症状が顕著な場合にのみ手術による矯正が必要とされているが.このような不安定な舟状骨骨折患者においては.舟状骨骨折の手術と同時に矯正することが簡単であるだけでなく.手術中の矯正限界を15°や10°とするものもあり緩和する傾向にある。 手術と同時に舟状骨骨折を矯正することは簡単であるだけでなく.より良い結果が得られることを考慮し.当グループでは10°を手術基準として選択しました。 DISIを伴う舟状骨骨折に対して楔状骨移植を行うのは.この場合のDISIは舟状骨骨折の遠位端が掌側に屈曲し.近位端が月状骨で背側に伸展することにより.骨折線の橈側と掌側に圧迫と骨欠損が起こると考えられているためである。 理論的には舟状靭帯の損傷はDISIの重要な原因ですが.今回のグループで舟状靭帯の断裂が関節鏡ではっきり見えたのは1例だけで.この例は受傷から手術まで2週間しかなかったので.靭帯の損傷がはっきり見えていたことが分かります。 また.舟状靭帯に損傷があっても.局所の反応性滑膜過形成や線維性瘢痕形成によって容易に見えなくなるケースもあり.数ヶ月から数年間は靭帯が見える状態でした。 したがって.十分な楔状骨移植を行っても術中にDISIが改善されない場合は.舟状靭帯損傷の可能性を考慮し.舟状骨と月状骨を術中にカーフピンで固定しながら月状骨をリセットする必要があります。 DISIの残存は直後の臨床結果に影響を与えなかったが（これは最近の海外の報告と一致する）.その長期的な影響についてはさらに観察する必要がある。 一般に舟状骨骨折の存在により.手根骨間の往復運動が比較的大きいため.手首の痛みにかかわらず.多くの患者（特に慢性例）で術前の手首可動域の制限はあまり強くなかったと思われる。 この手術のより重要な点は.手関節の骨の解剖学的関係と動的バランスを回復させ.手関節の痛みを和らげ.手関節の握力を高め.生活や仕事における患側の手首の使いやすさと長期安定性を確保することである。