コラゲナーゼ溶解
I. 機器・材料
1.X線撮影装置：腰椎の正面・側面透視が可能なハイビジョンX線撮影装置.Cアームが望ましい。
2.X線撮影室：滅菌設備があり.換気が良く.手術前の手洗いのための準備室があります。
3.材料：国産コラゲナーゼ.使い捨て18～20G腰椎穿刺針.1％リドカイン.5ml空針.1ml空針.腰椎穿刺用ドレッシングキット。
適応症：単純性腰椎椎間板ヘルニア。
III.相対的な表示
1.手術療法後の腰椎椎間板ヘルニアの再発。
2.部分的に石灰化を伴う腰椎椎間板ヘルニア。
3.腰椎椎間板ヘルニアの直径が10mm以上であること。
4.腰椎椎間板ヘルニアは1回の治療で症状が軽減され.2回目の治療が適宜行える。
IV.禁忌事項
1.骨性脊柱管狭窄症や靭帯肥厚を併せ持つ。
2.重度の馬尾症状を伴うもの。
3.椎間板ヘルニアの石灰化または骨化。
4.椎体の滑走がII度以上のもの。
5, 出血傾向; アレルギー
6.精神疾患や手術に協力できない患者さん。
7.妊娠中の女性および14歳以下の子供。
8.心臓.肝臓.肺.脳の重篤な器質的障害；神経科から紹介された頚椎椎間板治療の患者は.その時は何の問題もなかったが.10日後に口笛が出にくく.脳堤液が血まみれになり帰宅したことから.術前の身体検査と関連検査が非常に重要であることが示唆される。
V. コラゲナーゼ溶解法の選択。
1.単純腰椎椎間板外側-後側方ヘルニア.または中心型ヘルニアは.椎間板外注入が望ましい。
2.膨隆.ディスク内注入が望ましいが.100Uコラゲナーゼ1mlを超えないこと。
3.突起の直径が10mmより大きい.ディスク外の注射の効果が満足できない.ディスクの内側と外側の複合注射.または突起を直接注射を選択することができます.適切。
六.コラゲナーゼの溶解操作方法と手順。
(a)術前準備。
1.血液ルーチン.尿ルーチン.血液凝固時間.肝機能.腎機能.血沈.心電図などをチェックする。
2.術前に患者さんやご家族に.起こりうる事故や術中・術後の合併症の可能性を十分に紹介し.手術同意書にサインしていただく。
3.患者に治療法を紹介し.術前の緊張を取り除き.必要に応じて適切な量の鎮静剤と鎮痛剤を投与する。
4.手術の30分前にデキサメタゾン5mgと25％ブドウ糖液20mlをゆっくり静脈内に押し込む。
5.橈骨炎の重症例では.手術の2日前に消炎・脱水治療を行う。
(b) 椎間孔アプローチ椎間板外注入溶解手術法。
1.体位変換と局所皮膚消毒：患者を透視検査ベッドに横向きに寝かせ.対応する椎間を正中線の6～8cm横に開き.穿刺点をゲンチアナバイオレットで標示する。 穿刺箇所を中心に皮膚を消毒し.消毒用タオルを敷く。
2.局所麻酔：穿刺点から1％リドカインで層状に局所麻酔.神経根に麻酔をかけるのはお勧めしません。
3.穿刺：皮膚から穿刺点を探し.腰椎椎間板穿刺針を腰仙部に対して45°～60°の角度で使用する。 L5-S1穿刺では.穿刺針を頭側に20°～25°傾けて.対応する椎間孔に合わせ.穿刺を行う。
4.針先位置：側面透視で椎間孔の上1/3と下2/3の接合部に針先が位置するようにする。 整形外科の透視では.針の先端は椎弓の内側縁に位置しています。
5.空針で吸引し.脳堤液の流出がない。
6.負圧の決定：空気の少量は.できるだけ少ないか.使用しないように.空の針内にポンプを使用して.1ミリリットルのオゾンを選択することができますか？ 穿刺針を押し込むと.針先が硬膜外腔にあることを示す陰圧である抵抗がない。
7.硬膜外腔撮影：非イオン性造影剤Ounepeque.ヨードピロックス1〜2mlを少量使用し.硬膜外腔撮影を行う.造影剤は前外側腔に位置し.透視造影剤は狭い帯を示し.造影剤は椎体の後縁.硬膜嚢の前腔に位置し.造影剤は狭い帯を示す。
8.コラゲナーゼの注入：正面.側面透視.陰圧測定.硬膜外撮影の後.針先が硬膜外腔にあることを確認してからコラゲナーゼを注入する。
9.投与方法：コラゲナーゼ1200uを生理食塩水5mlで希釈し.穿刺針でゆっくり注入し.注入後.針を抜き.針の目にバンドエイドを貼ること。
10.術後体位：椎間板ヘルニアの部位により.注入したコラゲナーゼの流れが治療効果に影響しないよう.患側は6～8時間側臥位または前臥位で維持すること。
(iii) 皮下注射による溶解操作法。
1.体位変換と局所皮膚消毒：患者を検査ベッドに寝かせ.腹部に枕を置き.対応する椎間を正中線上で患側に6～8cm開き.穿刺部位にゲンチアナバイオレットで印を付ける。 皮膚を消毒し.滅菌したタオルを敷きます。
2.麻酔：局所麻酔薬として1％リドカインを使用。
3.穿刺：皮膚標点から.針体を腰仙部に対して45°～60°の角度で.対応する椎間に対して穿刺する。l5-S1椎間板は針体を頭側に約20°～25°傾けて穿刺し.針先が線維輪に突き刺さる時に渋い感触がある。
4.透視針先位置：直交針先は正中線に達し.側方位置は椎間板の中央と後方1/3の接合部に位置する。
5.コラゲナーゼの投与量：100-200u/1ml?
6.コラゲナーゼの注入方法：1mlの注射器で少量ずつ数回.穿刺針に沿ってゆっくりとディスクに注入する。 少量のガスを注入し.穿刺針内に残ったコラゲナーゼをディスクに押し込む。 その後.針先を繊維輪まで引き抜き.1~2分停止した後.穿刺針を引き抜き.針の目にバンドエイドを貼る。
7.体位：術後5～7dのベッド上安静。
(iv) 皮下注射と椎間板内注射の複合溶解操作法。
椎間板内注入と椎間板内注入の併用.すなわち上記の椎間板外注入と椎間板内注入の複合的な適用。
(v) 経仙骨裂前硬膜腔配置法。
患者を腹部の下に枕を敷いて仰臥位とし.まず尾骨の先端から左右に仙骨角を感じ.仙骨角から上方に仙骨中突起まで探り.軟組織の下方陥凹部に仙骨裂を認め.これをよくマークし.皮膚を日常消毒して滅菌タオルをかけ.7号の短い針で皮膚に対して直角に針を入れ.まず塚を作って.仙骨裂靭骨を通過するとき.仙道腔に落ちる感じがあることが明らかです。 その後.針を注射器に接続すると.血液や脳梁液は吸引されず.空気が抵抗なく注入される.つまり針が仙骨管に入ったことになります。 硬膜外カテーテルを病変椎間板まで入れ.配置深度計算法：病変椎間板面の蝶形骨腔から穿刺針距離cmプラス3cmの入り口まで.造影剤を1～2ml注入し.硬膜外腔の正・側方透視症性造影剤と突出面に分布し.1・3％リドカイン重比重溶液3ml注入.15～20分後に紋理しびれず遅紋理現象観察.注入する 穿刺針と硬膜外カテーテルを抜去し.患部を圧迫して服を着せる。
(vi) 経外側伏在穿刺法。
患者をうつ伏せにし.下腹部に枕を置き.腰椎の生理的前凸が浅いか.やや後方になるようにします。 局所麻酔後.穿刺針を用いて穿刺点から垂直に皮膚に刺入します。 皮膚を貫通した後.針を30～50のやや外側の角度で挿入し.骨.すなわち関節隆起部の背側に到達させます。 針は皮下まで引き出され.小関節の内縁に触れる垂直な針入りに調整される。 針先は関節の内縁に面取りされ.抵抗.すなわちligamentum flavumに遭遇しながら針入りが続く。
針の先端を空気の入った注射器に接続し.圧力をかけながら針を進め.抵抗がなくなると針の先端が外側伏在窩に入る。 ゆっくりと引き戻し.血液や液体がないこと.造影剤を1-2ml注入し.前外側硬膜外腔に造影剤があることを観察する.または1.3%リドカインを3ml注入し.15-20分間クレピタスがないことを観察する.1200uコラゲナーゼを3-5ml注入する.針を抜いて圧迫と包帯をしてください。
(vii) 術後管理
1.手術後.病室に戻り.安静に必要な姿勢を保ち.体温.脈拍.吸気.心拍.遅延性アレルギー反応などを観察する。
2.術後6～8時間は下向き.または前向きの姿勢で患側を寝かせてください。
3.術後2日目に従来の抗炎症.脱水.神経萎縮.理学療法などの対症療法を行う。
4.ベッド上での安静.腰部の筋肉運動.弾性腰帯の保護.注意事項などのリハビリテーション指導。