2007年8月から2011年10月までに当院に入院し，下部・中部食道癌に対して器具付き吻合とスリーブ縫合を併用した手術を受けた636例の臨床データをレトロスペクティブに解析した。
結果：器械吻合後にスリーブ縫合を行った連続食道癌患者636例において，術後に吻合部瘻孔は発生しなかった。
結論
食道癌手術後の吻合瘻の発生は，複数の要因によるものであり，吻合手技の向上と積極的な予防により，吻合瘻の発生を大幅に減少させることが可能である．
吻合瘻は食道癌の重大な合併症であり.発生率は11.8％～44.19％.死亡率は50％以上である[[1]。
近年.吻合技術の向上により吻合瘻の発生率は減少しているが.それでも2.6％～6.4％である。
いったん吻合瘻が発生すると.外科的修復の機会を失い.従来の保存的治療しか選択肢がないことが多く.経過も長く費用も高く.生存率と術後の包括的治療の質に重大な影響を与える。
2007年8月から2011年10月までに.下部中食道癌の総症例636例に対して.吻合瘻を作らずに外科治療を行いました。
本論文では.この患者群のデータをレトロスペクティブに解析し.食道癌の術後吻合瘻の発生をさらに抑え.術後患者の生存の質を高め.入院費用を削減するために.術後吻合瘻の原因や予防について考察しています。
材料と方法
一般的な情報
そのうち609例が根治切除.27例が緩和切除であった。
病期はI期14例.II期319例.III期297例.IV期6例で.すべて術後の病理診断に基づく病期分類であった。
手術の方法
頸部吻合瘻は胸腔外にあるため患者への影響が比較的少なく.ドレナージや薬物交換治療ですぐに治り.害はない。
しかし.胸腔内吻合部瘻孔は重大な結果をもたらし.高い罹患率と死亡率を有しています。
手術中の積極的な予防.手術後の早期診断と積極的な治療が.吻合部瘻孔の死亡率低減の鍵です。
そのため.食道がんでは術後の吻合瘻の発生を防ぐことが特に重要です。
吻合部瘻孔の原因
胃・食道遊離の長すぎや偶発的な絨毛血管の損傷による吻合部の血流不良.手術中の乱暴な扱いによる胃・食道壁の損傷。
胃の遊離が不十分で.病変が特大で組織が過剰に除去され.吻合部に過度の緊張が生じる。
術後のドレナージが悪く.吻合部周辺に液体が溜まり.吻合部が膿に浸かって感染し.吻合部の治癒に影響を与え.吻合瘻が発生する可能性が高くなります。
術後の栄養不良.貧血.低蛋白血症により.組織水腫や吻合部治癒不良を起こし.これが中・後期瘻孔の原因の大半を占める。
胃ろうの減圧が不十分であったり.胃ろうの除去が早すぎたりして.胃液が滞留し.吻合部の緊張が過剰になった場合。
術後の激しい吐き気.嘔吐.咳により.吻合部の緊張が高まる。
吻合部周辺の組織保護が確実でなく.吻合部の補強に胸膜が十分に使用されていないこと。
吻合部瘻孔の治療法
患者さんの生活をかなり脅かし.経済的な負担も増えます。
手術後は.体温や血液.排液の変化を注意深く観察し.吻合瘻が確認された場合は.積極的に治療する必要があります。
吻合瘻の治療は.保存的治療と外科的治療の2つに大別されます。
食道癌の術後吻合瘻の多くは保存的治療で治癒することが研究により明らかになっています。
また.後年発生する小さな胸腔内吻合部瘻孔に対しては.保存的治療がしばしば行われます。
保存的治療は.十分な胸腔ドレナージ.効果的な消化管減圧.肺の蘇生促進.必要な抗菌剤.長期の絶食.効果的で十分な全身栄養補給が基本である。
食道がん術後の吻合瘻の発生は多くの要因に影響され.積極的な予防により吻合瘻の発生を抑制することができます。
食道癌における術後吻合部瘻孔の予防法
食道吻合クラッチの使用により.手術の難易度が簡略化され.手術時間が短縮され.信頼性の高い結果が得られるようになった。
術者は吻合の仕組みを熟知し.吻合前に吻合ピンの本数や各接続部の信頼性を確認する必要があります。
吻合後.筋層を完全遮断縫合することで.吻合部が胃壁に包まれ.保護スリーブが形成され.吻合部瘻孔の発生を抑制することができます。
当院では.上部食道癌に対して.取り扱いが簡単で瘻孔のリスクが少ない頸部吻合術が多く用いられています。
当院では.瘻孔のない左頸部食道吻合術を104例連続で報告した。
術中の吻合部位の汚染を少なくし.胃液や食道分泌液の流出による吻合部の汚染を防ぎ.感染による二次瘻孔を回避し.吻合部狭窄や胸部感染の発生を抑えるために.十分な吸引と保護を行うこと。
術後のドレナージは.胸水貯留を避け.治癒を促進するため.透明にする。
手術の適応を厳密に把握する。
全身状態が悪く.病変の浸潤が広範囲にわたる進行した患者に対しては.手術に慎重を期す。
手術前後の栄養補給.貧血の補正.低蛋白血症の予防と管理.組織浮腫の発生.吻合部治癒の促進。
当グループでは.器械吻合後に全層中断縫合し.その後.吻合部が胃壁に包まれるようにスリーブイン縫合して閉鎖した。
吻合部の治癒不良が生じたとしても.その内容物が胸腔内に漏れ.胸腔感染や膿気胸などの合併症を起こしにくく.解剖学的に吻合瘻の発生率が低く.約4年の臨床観察後も吻合瘻は発生せず.有効に吻合瘻発生を抑制できるものと思われた。
もちろん.その信頼性については.より多くのケースでさらに観察する必要がある。