橈骨遠位端の不安定骨折は.橈骨の長さ.手首の掌側傾斜.尺側偏位角を回復するために橈骨遠位端の関節面を再位置決めして治療する必要があります。 橈骨遠位端の不安定骨折の治療では.石膏ギプスによる外固定がしばしば失敗したり.合併症が多く見られます。 橈骨遠位端骨折治療の概念が常に更新される中.橈骨遠位端不安定骨折に対する超関節外固定フレームの適用は.良好な再配置.強固な固定.少ない合併症を実現し.より良い結果を得ることができます。
1.データおよび方法
1.1 一般情報 このグループでは.男性21例.女性16例の計37例で.年齢は18-80歳.平均年齢は40歳であった。 開放骨折は2件でした。 2例は同側の尺骨遠位端骨折と.2例は同側肢の他の骨折と合併していた。 AO分類では.B3 15枚.C2 9枚.C3 13枚。 負傷原因：転倒22例.交通事故11例.切り傷2例.転倒2例。23例は操作による石膏固定に失敗していた。 手術までの時間は3時間から2週間で.平均7.2日。開放骨折の2例は緊急で治療した。
1.2 手術方法 術前X線検査と必要に応じてCT検査を行い.術前計画を策定した。 手術は仰臥位で患肢を外転させ.X線で可視化できる台の上で.通常の腕神経叢麻酔または全身麻酔で行われた。 前腕遠位部の橈骨背側に縦に小さな切開を加え.長内転筋腱と橈骨伸筋長短筋からアクセスし.骨折端を露出し.骨欠損部と背側にずれた骨片を取り除き.再配置して骨移植し.カーフピンまたは吸収性ネジで固定します。 橈骨長および掌側傾斜角と尺側偏位角を回復するため，第2中手骨基部と骨折端から3～4cm上方の橈骨近位幹に固定ピンを固定し，外固定ブラケットで固定し，Cアーム透視で満足な再ポジショニングが確認された．
1.3 術後管理 術後3日間は定期的に抗生物質を投与し.毎日ピントラクトのケアを行った。 術後2日目から前腕回旋のガイド付き機能訓練を行った。 術後4週目に外固定装具の球形関節を解除し.ダイナミックスと手首屈伸の初期機能訓練 を行った。 術後6～8週間後にX線検査を行い.骨のかさぶたの生成や骨折線のぼやけを確認した時点で.外固定枠を取り外すことができます。
2.実績
このグループの31例すべてが4カ月から28カ月.平均14カ月の追跡調査を受けている。 外部固定の期間は6～8週間でした。 術後.爪路感染.神経血管損傷.腱損傷はなかった。 骨折の治癒期間は6～10週間で.平均8週間でした。 術後のX線写真はいずれも関節面崩壊＜2mm.掌側傾斜角6°～12°.尺側偏位角15°～25°.橈骨縦軸短縮＜5mmであり.治療結果はDienst［1］機能評価基準により評価された。
(1) 痛みがなく.運動制限もなく.握力も正常で.伸展・屈曲の減少が15°以下の優れた18例。
(2) 良好な9例で.時折強い痛みを伴い.動作が制限され.機能は正常に近く.握力は正常で.伸展・屈曲は15°から30°の減少を示した。
(3) 頻繁な痛み.軽度の運動制限.機能低下.握力低下.30°～50°の伸展・屈曲の減少を認めた4例。 優秀率87.1％。
3.ディスカッション
橈骨遠位端骨折は整形外科でよく見られる骨折で.橈骨遠位端の不安定骨折が主な手術適応となる。
1. 橈骨遠位端の背側（掌側）皮質混和で.関節面の変位が2mm以上あるもの。
2.背の傾きが20～25°以上のもの。
3.半径が5mm以上短くなること。
4.リポジショニング後も不安定で.再変位しやすい。 縦方向の牽引でリセットが困難な骨折.骨折端が骨皮質で十分に支持されていない.骨折端に腱や骨膜の巻き込みがあるなどです。 橈骨の短縮が著しく.内固定用スクリューの有効な固定位置がない重症の関節内粉砕骨折では.4分割の関節内骨折のように外固定が望ましい方法です。 粉砕骨折の場合は術前にCTを行うべきである。X線では骨折の重症度を正しく判断できないことが多い。 GONG Xiaoyingは.関節面の圧縮崩壊.関節面の剥離.重度の関節面の粉砕.橈骨手根亜脱臼の領域で.X線とCTの測定値に有意差があると結論付けている。 重要な順に.橈骨長.関節面平坦度.尺側偏位.掌側偏位となります。
橈骨遠位端は.前腕と手首が収束する位置にあり.前腕と手首の機能に重要な役割を担っています。 かつて.橈骨遠位端骨折の理解は整復の程度にとどまり.保存的治療法.すなわち閉鎖整復.石膏による外固定.スプリントなどが多く適用されていたが.これらの方法は単純で実施しやすく.ほとんどの橈骨遠位端骨折に満足のいく結果を得ることができた。 ほとんどの骨折片は元の位置にとどまらず.再び変位することがあります。 保存的治療でよく見られる合併症は.変形.痛み.関節のこわばり.外傷性関節炎などです。
橈骨遠位端骨折の機能的・解剖学的整復の意義が深まり.経済水準が上がり.QOLの向上が求められるようになると.解剖学的構造的あるいは画像的改善を優先した治療から.患者の自覚症状的予後の改善も求められるようになりました。 しかし.現在までのところ.橈骨遠位端骨折に絶対的に有効な治療法はありません。 手術方法としては.切開による内固定.外固定.内固定と外固定の併用などがあります。
一般的な内固定法としては.「T」字型のアナトミカルスプリントや遠位橈骨ロッキングスプリント（LCP）を使用する方法があります。 橈骨遠位端骨折に対するロッキングコンプレッションプレートの使用は.受け入れられつつある。 Musgraveらは.橈骨遠位端の不安定骨折に対する掌部ロッキング圧迫板は.強固な内固定と術後早期の機能発揮を達成できると結論づけた。 しかし.前腕遠位部は表層にあるため.腱.血管.神経.靭帯などが多く.プレートが周辺組織を刺激して腱の動きに影響を与え.さらには腱の癒着や損傷を起こして.手や手関節の機能に影響を与えることがある.ネジを慎重に挿入しなければならず.関節腔内に容易に侵入する.骨折治癒後に2期切開で内部固定を除去しなければならず再負傷を起こしやすいなどの問題があるため.内部固定を行う場合には.以下のような工夫をしています。
外部固定装具による固定は.骨折の両側の腱.支持帯.骨膜.靭帯などの周囲の軟部組織を引っ張り.外部固定装具から適切な牽引力と安定性を得ることで.骨折の正常な解剖学的構造を回復させるものです。 同時に.手首の掌背・橈尺方向の調整による遠位骨折片の位置・角度の矯正は.一枚靭帯の牽引効果を拡大し.短縮変形の矯正.骨折の再配置の補助.橈骨遠位の全体輪郭の維持.橈骨の長さと力線の回復を図ります。 外固定だけでは困難な複雑な橈骨遠位端骨折では.限定切開と整復.骨移植.クリニークピンによる内固定が可能であり.整復を効果的に維持し骨折の再置換を防ぐだけでなく.関節面の平坦性を回復し.砕けた橈骨遠位端をより解剖学的に整復でき.中期・後期の関節面の崩壊を防ぎ.より良い機能回復を実現することが可能です。
骨移植片を骨折の隙間に挿入し.骨折端の骨欠損を埋めることで.橈骨遠位端の正常な力学的構造を再構築し.関節面を支持し.橈骨の長さを回復し.掌側および尺側の傾きを矯正し.再配置の損失を有効に防止し.骨折端の安定性を増加させることができます。 自家腸骨には骨伝導因子や骨誘導因子が多く含まれており.拒絶反応などの合併症を起こすことなく骨折の治癒を促進し.外固定時間を短縮することができます。 クリニークピンによる限定固定は.骨折端の生体力学的安定性が高く.骨折後の機能的運動のために装具を外しても.骨折端を安定させ続けることができます。 Linらは.橈骨遠位端骨折に対する体外固定用ステントの使用について検討し.クリニークピンの併用により橈骨遠位端の長さの減少を抑え.再ポジショニングと再ポジションの維持に優れていることを明らかにしました。 吸収性スクリュー固定を適用することで.後戻りすることなく取り外すことができ.後戻りしにくいため.カーフピン固定の効果よりも優れています。
外部固定フレームは.中手骨骨折.釘のゆるみ.釘道感染.橈骨神経表在枝の損傷.Kirschnerピンの抜去.骨折の再置換などの合併症を伴うこともあります。 私たちの経験では.ドリリング前に鈍的に皮神経と腱組織を切り離すことで不必要な損傷を避けることができます。ドリリングはできるだけ第2中手骨の基部に近いところで直視下で行い.固定釘は皮質の二重層を通過するように細いものを選択します。骨粗しょう症の患者は.骨質を改善し釘の緩みを防ぐために治療すべきです。大きな骨塊に対しては吸収性のネジを使用すべきです。
超関節外固定術は.実施が簡単.腱.血管.神経.靭帯へのダメージが少なく低侵襲.前腕筋の圧迫に対して長期間の牽引が可能.調節可能で必要に応じて手首の固定位置を変更できる.二次手術が不要.早期に運動でき関節機能がよく回復する.開放骨折に使用できる.骨移植とカーフピン/吸収性スクリューによる内固定があれば固定できる.などです。 安定性が高く.再変位や接合面の倒壊の可能性が低いという利点があります。 橈骨遠位端の不安定骨折の治療は.臨床的に有効である。